刘韵大查房病例摘要.pptVIP

呼吸与危重症医学科全科大查房 病例简介 呼吸五病区 2010-2-25 一般情况 刘韵，男性，23岁 C1205-3床 病案号:1345154 ID号:0001698289 入院时间：2010年2月18日 病史 咳嗽1月余，发热2周，左侧胸痛、气促10天 患者1月余前因受凉后出现咳嗽，咳黄白痰，自服感冒药物（白加黑）治疗，咳嗽无明显缓解。2周前出现发热，最高体温39.5℃，无寒战，多波动于37.5-38.5℃之间，午后及傍晚明显，服退热药物后体温可降至正常。10天前开始出现左侧胸痛，与咳嗽，深呼吸无关，并伴有气促。于2月12日在惠州市中心人民医院住院治疗，查胸部CT示纵隔占位，左侧胸腔积液。胸水B超定位：左侧大量胸腔积液，共抽取胸水两次（分别600ml、800ml），为血性，胸水AFP＞3000ug/L, 血AFP＞3000ug/L，静点“头孢 他定，安普索”等治疗。患者上述症状无明显缓解，为进一步诊治今日由门诊收住院。 外院肺CT提示纵隔占位性病灶，内可见液化区，伴有左侧胸腔积液 为进一步明确病灶性质而收住院。患者自发病以来无盗汗，头痛，头晕，无恶心，呕吐，饮食睡眠可，大小便正常。体重略下降。 既往史 既往史：体健, 余各系统无重大病史回顾 个人史：无特殊 家族史：其父患淋巴瘤于40岁过世，余无特殊 入院查体 T 37.2oC，P78次／分，R 22 次／分，BP 120／80 mmHg 神志清楚，口唇无紫绀，巩膜无黄染，全身皮肤未见皮疹、皮下瘀点、瘀斑等，无肝掌、蜘蛛痣 浅表淋巴结未及肿大 气管居中，双肺呼吸节律均匀，左下肺呼吸活动度减低，触觉语颤减弱，左下肺叩诊呈实音；左下肺呼吸音低，双肺未闻及明显干湿性啰音及胸膜摩擦音。 心率78次／分，律齐。腹软，无压痛，肝脾未触及肿大，双下肢无水肿 入院前检查 肺部增强CT：（2010-02-20 我院门诊） 纵隔左部可见一大小12.7×13.6CM软组织团块影，密度欠均匀，可见囊性低密度灶及条索高密度影，与左侧头臂静脉、主肺动脉、左肺动脉、静脉及纵膈分界不清，向前侵犯胸骨柄，累及左侧胸壁。左侧胸腔可见大量积液，右侧胸膜无增厚，心包及右侧胸膜未见积液. 影像学 12.30 影像学 1.4 影像学 1. 4 影像学 1.4 影像学 1.4 入院诊断 纵隔占位性质待查 淋巴瘤？ 入院后实验室检查及辅助检查 血常规(2010-02-19)：白细胞10.22×109 中性粒细胞80.0% 淋巴细胞12.8% RBC4.00×1012/L HGB:115g/L PLT:414×109/L) 尿常规：正常 便常规：正常 入院后实验室检查及辅助检查 生化全项：总蛋白58.8g/L↓白蛋白24.8 g/L↓白球比例0.7↓前白蛋白0.12g/L↓ 胆固醇4.22mmol/L↓ 高密度脂蛋白0.90mmol/L↓谷草转氨酶61 U/L↑谷丙转氨酶53 U/L↑肌酸激酶31U/L↓ 乳酸脱氢酶355U/L↑ α-羟丁酸脱氢酶320U/L↑尿素氮2.38 mmol/L↓ 尿酸442.80umol/L↑氯98.9mmol/L↓ 渗透压 271mOSM/L↓ 其余均正常。 D-Dimer：4082.30ng/ml↑ CRP：10.90mg/dl↑ 血气分析：PH7.47 ， pO2 76mmHg↓，pCO234.3mmHg 入院后实验室检查及辅助检查 凝血四项：Fbg802.40mg/dl 肿瘤标志物：CA125148.30u/ML,神经元烯醇化酶NSE30.21NG/ML 肝炎：HBsAg(-) Anti-HBs(＋) HBeAg(-) Anti-HBe(-) HBcAb(-) Anti-HCV(-) 入院后实验室检查及辅助检查 心电图：窦性心动过速 心脏彩超（2010-01-06）：心动过速下测量：心包腔内可见液性暗区，心尖部脏层心包回声增强：左室前壁13.8mm，侧壁8.9mm，后壁4.6mm，下壁7.3mm，右室后壁15mm，侧壁33mm，前壁25.9mm，右房顶10mm，心尖部27.5mm 提示：心包积液（大量） 心脏彩超（2010-01-11）：心包积液（极少量） 心包积液涂片（2010-01-08）血性背景中见成团细胞，退变明显 仅轻度异型 心包积液（2010-01-08）：TP：53.1g/L CL： 99.1mmol/L GLU： 4.05mmol/L LDH： 1635U/L ADA： 70U/L 外观血性浑浊，李凡他实验++++，细胞总数1664000/ul，白细胞数44800/ul，分类单