李彬龙201108幻灯.pptVIP

首都医科大学危重症医学系 病历讨论 2011.8 基本资料 男性，35岁，唐山市左利商贸公司销售经理 因“间断发热9天，咳嗽、咳痰伴呼吸困难6天，加重2天。”于2011年3月29日入RICU 现病史 9天前受凉后出现乏力、间断发热，体温最高38.5℃，无寒战，于当地诊所输液治疗2天 6天前出现咳嗽、咳黄粘痰，略带粉红色，伴胸闷、呼吸困难，上楼感喘憋，体温39.5℃，伴寒战，咳嗽剧烈时后胸背疼痛，予“哌拉西林他唑巴坦、细辛脑、喘啶”等治疗，无效，呼吸困难加重，静息状态下即感喘憋 现病史 2天前于华北煤炭医院附属医院ICU，予气管插管机械通气及“美平、达菲、甲强龙”等治疗。胸片提示病变由右肺进展至全肺渗出影，并出现少尿、转氨酶升高，给予床旁血滤治疗。 患者在吸入氧浓度100%下血氧饱和度80%左右，5小时前给予ECMO治疗。 患者于2011年3月29日2am转入朝阳医院RICU 既往史 遗传史 个人史 既往史：平素有心悸病史，具体不详 个人史、家族史无特殊 入院查体 T38℃ HR108次/分 R13次/分 BP89/43mmHg 镇静状态，双侧瞳孔对光反射灵敏，颈静脉无怒张，双伤肺呼吸音粗，双下肺呼吸音低，无干湿性啰音，心律齐，腹软，双下肢不肿 血气分析（2011年3月29日）：PH7.349 PCO243.1mmHg PO257.8mmHg（吸氧浓度100%） 入院时辅助检查 入院前胸片（外院） 2011-3-28 插管后第二天 2011-3-23 呼吸困难 2011-3-27 呼吸困难加重 入院前CT 2011-3-27 入院诊断 重症肺炎 急性呼吸窘迫综合征 感染中毒性休克 急性肾功能不全 肝功能异常 诊疗经过 入RICU后的处理 呼吸支持：继续呼吸机辅助呼吸，模式P-A/C，PI10cmH2O,PEEP18cmH2O,FiO250%。 ECMO支持：ECMO转速4100转/分，流量4L/分，氧流量6L/分，APTT维持在80-100秒左右。 抗感染：舒普深、拜复乐及斯沃联合抗感染。 血管活性药物：多巴胺维持血压 肾脏方面：继续床旁血滤治疗 ECMO管理 于11-3-28日9Pm行右颈内静脉及右股静脉置管行ECMO支持 根据APTT，调整肝素用量，使其维持在80-100秒之间，穿刺部位有出血时，局部使用凝血酶及云南白药 根据氧合情况调整血泵转速，进而调整血流量及氧气流量 ECMO管理 每三小时记录ECMO血泵转速及血流量，观察有无流量降低情况 右颈内静脉及右股静脉置管处碘伏消毒2-4次/天， 最初几天持续镇静、镇痛状态，防止病人躁动脱管及加重氧耗，待病情略有好转，停用镇静剂，有利于痰液引流 温度管理：根据体温调节水箱温度 入院第2天（2011-3-30） 呼吸支持：P-A/C PI10cmH2O, PEEP18cmH2O，FiO250%。 ECMO支持：转速3940转/分，流量4.12L/分，氧流量5L/分。 多巴胺维持血压，持续床旁血滤治疗。 心电监测HR138次/分，RR22次/分，BP116/56mmHg，SPO288% 镇静状态，瞳孔等大，对光反射迟钝，双肺呼吸音低，可及管状呼吸音，双下肺湿性啰音，右上肢肿胀，右足背血肿。 病原学：腺病毒 入RICU第三天（2011-3-31） 呼吸支持：P-A/C PI10cmH2O, PEEP20cmH2O，FiO250%—100% ECMO支持：转速3940转/分—4200转/分，流量4.12L/分—4.3L/分，氧流量8L/分 停用镇静（3月30日2Pm）治疗后，神志未恢复，3:15Pm出现瞳孔不等大，左侧1.5mm，右侧3-4mm，考虑脑出血可能，给予脱水治疗。3:30Pm双侧瞳孔散大，直径5mm 给予多巴胺、去甲肾上腺素维持血压 全身水肿明显，皮肤多处瘀斑 入RICU第四天（2011-4-1） 呼吸支持及ECMO支持与前变化不大 多巴胺、去甲肾上腺素剂量逐渐加大 神志深昏迷状，瞳孔散大，对光反射消失 全身浮肿加重，瘀斑增多，多处张力性水疱 入RICU第五天（2011-4-2） 复查胸片提示左侧气胸，呼吸机参数PEEP减为10cmH2O,FiO2100%,余参数及ECMO参数未变 5:10Pm出现血压下降，心率增快，血氧下降，给予抽气600ml及血性胸水100ml后，心率、血压有改善，血氧变化不大，PEEP减为0 升压、血滤等治疗仍继续 入RICU第六天（2011-4-3） 呼吸支持：P-A/C PI12cmH2O, PEEP0cmH2O，Fi