宽QRS心动过速的鉴别诊断111.pptVIP

宽QRS心动过速的鉴别诊断 首都医科大学附属 北 京 朝 阳 医 院心脏中心 汪 爱 虎 宽QRS心动过速的分类 室性心动过速（80%） 室上性心动过速并差异性传导 室上性心动过速并束支阻滞 经旁路前传的房室折返性心动过速（5%) 心房颤动经旁路前传 临床资料 有无器质性心脏病 心肌梗塞后的宽QRS心动过速 --- 98%为VT 无器质性心脏病 --- IVT、SVT 体格检查 有颈静脉波动（大炮波）--- VT 临床资料 刺激迷走神经 心动过速终止 --- AVNRT、AVRT 心动过速不终止 --- VT/AT/AFL 用药史 异搏定 有效 --- 多为SVT，部分IVT 恶化 --- 病理VT 利多卡因 有效 --- VT ATP 有效------SVT 无效----VT 临床资料 平时心电图 - 窄QRS心动过速、预激波、束支阻滞 – PSVT 发作时的频率及血流动力学改变 室上速与室速在频率及血流动力学方面没有明显的差别，用于鉴别诊断的价值不大 体表心电图 诊断室速的几条心电图标准 平时有束支阻滞，心动过速时QRS呈另一种图形 房室分离（25%可见） 平时有Q波的心梗，出现宽QRS心动过速 QRS电轴 -90°— -180° QRS多形性 胸导全部呈正向或负向 RBBB形，QRS0.14s；LBBB形，QRS0.16s 利用心电图进行鉴别诊断的理论基础 首先根据心动过速时QRS 波的宽度、方向对心动过速做出室上性及室性心动过速的鉴别，鉴别要点的根据： 鉴别要点的根据是室速起源于心室肌，传导速度较慢，表现为QRS波的起始向量时限较长，室上性心动过速时限正常 室上性心动过速电轴正常，室性心动过速多不正常 无论是那一侧旁道，显性预激时V4-V6主波向上，不应有Q波 体表心电图 诊断室速的几条心电图标准 平时有束支阻滞，心动过速时QRS呈另一种图形 房室分离（25%可见） 平时有Q波的心梗，出现宽QRS心动过速 QRS电轴 -90°— -180°（无人区〕 QRS多形性 胸导全部呈正向或负向---- 一致性 RBBB形，QRS0.14s；LBBB形，QRS0.16s 胸前导联全部向上、向下一致性 室早的形态 电轴－90------－180 无人区 I导联、aVF导联主波向下 V1、V6 QRS 的形态 V1：较高的左侧峰 单一对称的峰 宽的起始部r波 S波下降支粗钝 V6：---呈rS or QS or QS深度15mm V1、V6 形态支持差传 V1 的形态支持差传 任何一个胸前导联 没有二相的 RS 波， 如有 则 RS 100 ms 宽QRS心动过速的鉴别诊断BRUGADA流程图 VT 房颤经旁道 前传特点 R－R之间 差异 50ms (VT30ms) 无论是那 一侧旁道 显性预激时 V4-V6主波 向上， 不应有Q波 宽QRS心动过速鉴别不清楚 如何处理? 按室性心动过速处理 流程图 1 胸导无RS形 VT R-S100ms VT 房室脱节 VT 符合图形特征 VT SVT伴差传 流程图2 V4--V6负向波为主 VT V2-V6有qR形 VT 房室脱节 VT 旁道前传 PSVT 区分房室关系：室房分离 室速 食道心电图的价值—相当于左房记录电极 室率大于房率 食道心电图的价值—相当于左房记录电极 房率高 于室率 室上速 用快于心动过速的刺激频率（S1S1）夺获心室 心动过速图形变窄正常化或变化较大 室速 心动过速图形无变化 室上速 伴束支阻滞 食道心电图的价值—起搏左心房 室房1:1传导 S1S1刺激QRS无变化 AVRT 宽QRS房室1:1关系 食道心电图的价值—起搏左心房 宽QRS房室1:1关系 心房S1S1刺激QRS变窄正常化 ------------- 室 速 食道心电图的价值—起搏左心房 * * 15% VT VS SVT并差传或束支阻滞 胸导无RS形 VT R-S10