林露滋-病例查房.pptVIP

呼吸科查房 呼吸9层 病例简介 姓名：林露滋 性别：男 年龄：78岁 民族：汉 籍贯：北京 入院时间：2010-1-26 病案号:1343926 病床号：926-1 婚姻：已婚 职业：工人 主 诉 胸闷气短10余天 现病史 10余天前无明显诱因出现胸闷气短，活动后、仰卧、左侧卧位明显，右侧卧位减轻。 2010-1-11在北京大学第一医院就诊，做心脏彩超示右心增大、肺动脉高压；CTPA示，未见肺栓塞，左肺上叶小结节，双侧胸腔积液伴下肺小叶不张，疑诊COPD、右心功能不全，给予普米克都保2吸BID治疗，症状无缓解。 既往史 50余年前曾患风湿性关节炎；40余年前行扁桃体切除术；发现巨脾5年，未诊治；前列腺增生病史3-4年；3年前行左侧疝气修补术；痛风病史6月余，应用别嘌呤醇、立加仙、维固力等治疗。 否认高血压、冠心病、糖尿病史，否认肝炎、结核等传染病史，无输血史，无药物、食物过敏史。 个人史、家族史 个人史 生长于北京，无外地久居史，否认疫区接触史，吸烟史2-3年，5支/日，戒40余年。偶饮酒。 家族史 否认家族遗传病史。 入院体格检查 T 36.2℃，P 64次/分，R20次/分，BP 115/60mmHg , 发育正常，无力体型，神志清楚，精神可。皮肤粘膜无苍白、黄染，无肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结未扪及肿大。 眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，球结膜无水肿，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无紫绀，咽充血。颈软，颈静脉怒张，右颈动脉搏动增强，可闻及杂音。气管居中，双侧甲状腺无肿大。 入院体格检查 桶状胸，双肺呼吸动度一致，触觉语颤双侧对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，右下肺闻及少许湿罗音； 心前区无隆起，无异常搏动，心音有力，P2A2， HR 64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音； 腹略膨隆，腹肌稍紧张，肝剑下10cm，肋下5cm，有压痛；脾脐下8cm，脐右5cm，肝区叩痛。移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。 双足背略水肿。无杵状指/趾。神经反射无异常。 辅助检查 尿常规：2009-12-21及2010-1-27均无任何异常；。 便常规+潜血：（2010-1-27）正常。 辅助检查-血气分析 辅助检查-感染相关检查 肝炎6项：Anti-HBS（+），余（—）； HIV及TP均（—） 结核及军团菌抗体均（—） 衣原体抗体+肺炎支原体抗体均为阴性 辅助检查-免疫学检查 ESR 2mm/h；CA125 55.39U/ml；抗核抗体1:100，抗双链DNA1:10；ANCA阴性 抗过氧化物酶抗体0.90IU/ml，自身抗体十一项均为阴性 抗甲状腺球蛋白抗体7.60IU/ml； IgG768mg/dl，IgA116mg/dl，IgM41.8mg/dl， 补体C3 66.4mg/dl；补体C4 15.5mg/dl，RF10.3IU/ml，CRP0.108mg/dl 过敏原总IgE6.10KU/L，蛔虫特异性IgE阴性 辅助检查-骨髓细胞学1 （2010-1-29）骨髓增生活跃，M/E8.47；粒系增生活跃占80.5%，原+早幼粒3%，以中幼以下阶段细胞为主，部分细胞核浆发育不平衡，胞浆中颗粒增多或减少；红系占9.5%，以中晚幼为主，成熟红细胞大小不等，嗜多色性易见，可见泪滴样红细胞；巨核全片9个/3.6cm2，血小板成堆聚集，可见大血小板。 结论：骨髓纤维化？ 辅助检查-骨髓细胞学2 （2010-2-8）骨髓增生活跃，M/E17.4；粒系增生活跃占87%，原+早幼粒3%，以中幼以下阶段细胞为主，部分细胞核浆发育不平衡，胞浆中颗粒少；红系占5%，以晚幼红细胞为主，成熟红细胞大小不等，嗜多色性、泪滴样红细胞易见；巨核细胞易见，偶见亚小巨核，血小板成堆聚集。 结论：建议做相关检查，除外骨髓纤维化。 辅助检查-骨髓活检 骨髓增生极度活跃，网状纤维显著增生。结合免疫分型，考虑为慢性骨髓增殖性疾病。 免疫组化结果：CD235a(部分细胞+)、CD61(部分细胞+)、CD68(部分细胞+)、CD15(部分细胞+)、MPO(部分细胞+)、CD34(部分细胞+)、TDT(散在个别细胞+)、CD117(散在个别细胞+)、CD3(少部分细胞+)、CD20(少部分细胞+) 辅助检查-骨髓白血病基因分型 BAR-ABL(-)，JAK-2 结果未回 辅助检查-骨髓流式细胞学 髓系幼稚细胞比例不高； 粒细胞比例明显增多，成熟阶段为主； 淋巴细胞比例不高，未见明显异常克隆。 不能除外MPN 辅助检查-超声1 下肢静脉（2010-1-22）：双侧小腿肌间静脉扩张 腹部（2010-2-1）