李胜山教学查房.pptVIP

呼吸科教学查房 呼吸13层 病例简介 姓名：李胜山 性别：男 年龄：53岁 民族：汉 籍贯：河北省 入院时间：2009-4-2 病案号:1324569 病床号：1316-1 婚姻：已婚 职业：建筑工人 主诉 发热3天，伴咳嗽、恶心呕吐，腹痛腹泻2天，呼吸困难1天 现病史 3天前无明显诱因出现发热，伴有畏寒、寒战，当时未测体温，自觉乏力明显，不能离床活动。2天前出现恶心、呕吐胃内容物一次，无呕血，伴右上腹痛、腹泻6次/天，稀水样便，无黑便。伴咳嗽，无痰，无咯血，无痰中带血，无胸痛，自服“康泰克、泰诺、安乃近”无效，1天前呼吸困难，呼吸急促 ，可平卧。来我院急诊测体温39-40度，　　　　　　 　　　　　　 现病史 胸片示：右肺中野实变，血常规WBC 0.52×109 /L, NE65.5%, HGB 130g/L, 血气分析：PH7.501，PCO2 24.1mmHg，PO2　57.9mmHg，急诊以“重症肺炎，I型呼吸衰竭，粒细胞缺乏原因待查”入院，入院三天前未进食，睡眠欠佳，小便正常。　 既往史 否认高血压、冠心病史，否认胃部病变及肾病史， 否认肝炎结核病史，否认药物过敏史， 左手外伤史，左手食指、中指、无名指末节截指术后。 个人史、家族史 个人史 生于河北省，未到过疫区，吸烟三十余年，平均20支/天，否认饮酒史，适龄婚育，家人体健 家族史 否认家族遗传性疾病史 入院体格检查 T 38℃，P 123次／分 ，R 40次／分，BP110/72mmHg 神清，精神差，急性病容，呼吸急促，言语断续，口唇发绀，颈静脉无充盈，右肺中部叩诊浊音，双下肺可闻及水泡音，稍粗，未闻及干湿啰音。心率123次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及肿大，左足背浮肿。 入院前辅助检查 心脏彩超（09-04-08）：EF66%,心内结构未见明显异常　　 　　　　　　 D-dimer（09-03-05安贞医院）：1399ug/L cTnI（09-03-05安贞医院）：0.52ng/ml CTPA (09-03-06朝阳医院)：双肺多发肺栓塞 胸部正位片 胸部正侧位（09.04.01）：右侧肺炎，抗炎治疗后复查； 床旁胸部正位（09.04.02）：双肺炎，右侧为著，较04.01片进展； 床旁胸部正位（09.04.03）：双肺炎，右侧为著，较04.02片进展； 床旁胸部正位（09.04.04）：双肺炎； 床旁胸部正位（09.04.05）：双肺炎；较前片09.04.04无明显变化，右侧胸腔积液可能； 床旁胸部正位（09.04.06）：双肺炎；较前片09.04.05左下肺可见好转； 胸部平扫（09.04.08）：双肺炎，治疗后复查，纵隔多发淋巴结增大，双侧胸腔积液（少量），双侧胸膜肥厚粘连 辅助检查(1) 血常规（09-03-09）： WBC 5.26×109 /L, N 66.0%, 　　 　　　　　　L 27.2%, RBC 3.10×1012/L, HGB 98.0g/L, 　　　　　　HCT 28.5% , PLT 242×109/L 便常规(09-03-09)：无异常，大便潜血阴性 　　　　　 (09-03-12)：大便潜血阳性 　 　 (09-03-14)：无异常，大便潜血阴性 辅助检查 (2) 血生化（09-03-09）： 　 TP 56.8 g/L， ALB 28.3g/L , PAB 0.18g/L 　 CHOL 3.30mmo/L , TG 1.08 mmo/L， AST 26U/L， 　 ALT 40U/L , TBIL 5.7 umol /L，GLU 4.80mmol/L 血气分析（09-03-09，未吸氧）： 　　 pH7.447，PCO2 34.9 mmHg，PO2 68.0 mmHg， 　　 SO2 94.0% 辅助检查(3) 凝血四项（09-03-09）：Fbg 402.50mg/dl,其余正常 D-Dimer 4601.45 ng/ml CTNI 0.02 ng/ ml BNP 167.0 pg/ ml 乙肝五项和丙肝抗体及HIV、TP抗体均为阴性 辅助检查 (4) 血沉（09-03-09）：32mm/h C反应蛋白（09-03-09）：2.84mg/dl 辅助检查(5) 肿瘤标记物 癌胚抗原 1.86ng/ml （0-3.4） 糖链抗原CA19-9 10.17U/ml （0-39） 鳞状上皮细胞癌抗原 0.0