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《燃气经营许可证》 申 请 表 企业名称： （公章） 法人代表（姓名）： 填表日期： 山东省住房和城乡建设厅 制 企 业 基 本 情 况 企 业 名 称联系电话地 址邮 编法人代表或者 授权负责人身份证号联系电话经营燃气类型供气方式经营许可证号工商注册时间营业执照编号开户银行帐 号注册资本金 （万元）固定资产 （万元）年销售收入 （万元）在岗职工人数职工持证 上岗人数安全管理 人员数安全管理人员 持证上岗人数燃气专业 职称人数燃气相关技术 职称人数高级职称人数中级职称 人 数初级职称人数管道燃气 经营区域批准部门批准文号注：管道燃气经营区域范围为燃气主管部门批准的的经营区域范围，应当标明区域、批准部门和批文文号；法人不在企业值守并担任职务的，应当以授权书形式确定授权负责人。 企 业 主 要 负 责 人 项 目姓 名性别职 称职 务考核证号联系电话法人代表董 事 长经 理安全负责人技术负责人财务负责人经营负责人行政负责人 注：考核证号为《山东省燃气安全管理职业技能考核合格证书》编号，安全负责人为分管安全的副总或者安全部门负责人，至少有一人为专职。 安全管理人员和抢险抢修人员 序号姓 名性 别年 龄岗 位工作 年限证书编号备 注1234567891011121314151617 燃气设施及供气情况 天然气（管输）（万m3）项 目居 民商 业工 业采 暧空 调供气量用户数供气总量（万m3）总用户数（户）管道 长度 （公里）高 压门 站 数次高压调压站（柜箱）数中 压阀 井（室）数低 压人工煤气(万m3)项 目居 民商 业工 业采 暧空 调发 电用气量用户量供气总量（万m3）总用气户数（户）管道 长度 （公里）中 压调压站（柜箱）数低 压阀井（室）数液化石油气（LPG）（单位：吨）项 目居 民商 业工 业采 暧汽 车其 他用气量用户量售气总量（吨）用气总户数（户）储罐数（个）储气能力（吨）瓶组站（座）续 表 压缩天然气（CNG）储配站（万m3）项 目居 民商 业工 业采 暧汽 车其 他用气量用户数售气总量用气总户数（户）储 罐 数储气能力（吨）瓶组站（座）压缩天然气(CNG)加气站CNG加气站个数母 站CNG加气站 供气量 （万m3）母 站子 站子 站常规站常规站液化天然气（LNG）储配站（吨）项 目居 民商 业工 业采 暖汽 车其 他用气量用户量售气总量（吨）用气总户数（户）储 罐 数储气能力（吨）瓶组站（座）液化天然气（LNG）加气站LNG 加气站 个 数一级站LNG加气站 供气量 （吨）一级站 二级站 二级站三级站 三级站液化天然气（LNG）生产厂、接收中转储配站售气总量（吨）储气能力（吨）储罐数 审 查 审 批 意 见 当地主管部门意见 （章）