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江西省卫生监督文书 受理编号： 受理日期： 年 月 日 江西省涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件 申 请 表 申请项目： 办证 √ 延续□ 复核验证 □ 变更 □ 申报产品名称： PPR管材 申请单位（公章）： ******有限公司 江西省卫生厅制 产品名称PPR管材英文名称无申请单位******有限公司 经济性质个体单位负责人张三法人代表 李四 联系电话8888888单位地址 (注册地址)南昌市*区*号生产经营 场所地址南昌市*区*号固定资产 (万元)600生产场所面积（M2）300职工人数高级工程师：0人，工程师： 3 人，助理工程师： 5 人技术员： 3 人，检验员： 1 人，生产人员： 5 人申报单位保证书 本申请表中所填报的内容和资料均真实、合法，如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 法定代表人（签字）： *** 申报单位（盖章）：******有限公司 年 月 日 年 月 日研制目的和用途： 本产品主要用于饮用水的输送。可以解决*******。生产原料及来源（等级、单位）： A 一级 上海******有限公司；B 一级 北京******公司 包装材料及来源（原料、品名、来源单位）： 采用薄膜包装。配方（百分比或按每千克成品计）： A 30g 30﹪ B 70g 70﹪ 工艺流程： 配料（A+B） 成品包装形式： 采用薄膜包装。按要求提供产品的有关技术资料（提供各种资料的标题并将资料附上）：（1）卫生许可申请表及申请报告； （2）厂区及车间平面图； （3）产品材料及配方； （4）生产工艺简图（包括产品全名称、有效成分含量及加入顺序）； （5）产品质量卫生标准（企业标准）； （6）生产条件、生产技术人员、质量保证体系情况； （7）取得省卫生厅资质认证认可的检验检测机构出具的半年内合格产品检验报告； （8）产品标签、说明书样稿（含产??的应用条件、范围）； （9）产品中与水接触的主要材料应提供该产品的卫生许可批件或同批产品的检验合格证明，可能对人体有危害的材料应附卫生安全合格证明； （10）工商营业执照或企业名称核准通知书； （11）从业人员健康检查及卫生知识培训合格证明（附名单）； （12）租赁场所应提供租赁合同；主要设备和卫生设施： 主要设备：主机、称线机、水箱牵引机、切割机。 卫生设施：排风扇、更衣室、洗手池。主要卫生措施： 1、制定了相应的卫生管理制度； 2、墙面、地面、顶棚采用易清洗的材料； 3、生产人员进行健康体检和卫生知识培训合格后上岗。化验室检验人员配备、仪器设备情况： 有2名具有中专以上学历的人员从事检验工作； 有分析天平、滴定管、烧杯、烧瓶等检验设备。 产品标签及说明书内容（写明全部文字内容，如填写不完可另加附页） 产品说明书： 产品名称： 产品说明： 卫生许可批件文号： 主要成分： 执行标准： 保质期： 联系电话： 注意事项： 产品标签： 检验员： 检验时间： 申请变更项目： 变更前项目 变更后项目 1 无 无 2 3 申请变更理由（如需要可另加附页） 无 现场卫生审查意见栏：（以下由卫生监督人员填写） 审查详细地址： 内外环境： 产品质检体系： 卫生设施： 从业人员体检： 应检人数：　 人，已检人数：　　人，发证单位： 现场卫生审查结论：、 卫生监督员（2人）： 部门负责人： 年 月 日  卫生监督机构综合性评价意见： 综合评价部门负责人 ： 单位负责人： 年 月 日（盖章） 江西省涉水产品专家评审委员会评审意见 评审时间： 产品名称： 生产单位： 评审意见： 评委会委员签字：  江西省涉水产品行政审批处理