乳腺癌内分泌治疗十个热点问题的思考.docxVIP

江泽飞 乳腺癌内分泌治疗十个热点问题的思考 2015-12-15 来源：中华外科杂志  HYPERLINK javascript:void(0); 分享  HYPERLINK /cancer/info-progress/list.html?ver=branchkeyword=%E6%B1%9F%E6%B3%BD%E9%A3%9E%E6%95%99%E6%8E%88 江泽飞教授  HYPERLINK /cancer/info-progress/list.html?ver=branchkeyword=%E4%B9%B3%E8%85%BA%E7%99%8C 乳腺癌  HYPERLINK /cancer/info-progress/list.html?ver=branchkeyword=%E5%86%85%E5%88%86%E6%B3%8C%E6%B2%BB%E7%96%97 内分泌治疗  HYPERLINK javascript:void(0); 评论（0人参与） 本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权，仅限于非商业应用 本文节选自《中华外科杂志》，原文题目为《乳腺癌内分泌治疗十个热点问题的思考》 作者：军事医学科学院肿瘤中心 江泽飞；北京清华长庚医院肿瘤中心 王晓迪 激素受体阳性[hormone receptor ＋，HR(＋)]的乳腺癌约占全部乳腺癌的70%，内分泌治疗是这部分患者辅助治疗及晚期治疗的主要治疗手段。2014年，美国临床肿瘤学会(American Society of Clinical Oncology，ASCO)更新了HR(＋)乳腺癌的辅助内分泌治疗指南[1]；随后国际多中心TEXT、SOFT研究结果公布，使绝经前乳腺癌患者的内分泌治疗成为近期最受人关注的话题。2015年，St. Gallen共识会议就早期乳腺癌的治疗决策进行了更为深入的探讨，越来越多的目光聚焦于从个体化治疗到精准医学[2]，各方对乳腺癌的内分泌治疗给予了更多关注；但不同时期设计的研究其结果不一乃至互相矛盾，造成临床决策上的困难。我们试图就乳腺癌内分泌治疗热点问题，回顾相关循证医学数据，结合临床经验，阐述观点供大家思考讨论。 一、绝经前HR(＋)乳腺癌辅助内分泌治疗 (一)绝经前、低危HR(＋)患者标准治疗：5年他莫西芬(tamoxifen，TAM)治疗 自从TAM应用于HR(＋)的乳腺癌的内分泌治疗以来，已有多个临床研究聚焦于它的疗程和疗效，研究结果奠定了5年TAM作为标准辅助治疗的地位[3]。2011年EBCTCG基于20项研究的Meta分析结果显示，HR(＋)、淋巴结阴性、未化疗的患者，5年TAM治疗相较于无辅助内分泌治疗，患者的10年相对复发风险下降43%，绝对获益为15.6%[4]。SOFT研究中的亚组分析结果显示，低危、未化疗的患者，单纯5年TAM治疗后，乳腺癌无复发率超过95%[5]。可见，对于部分低危、无需化疗的患者，单用TAM进行辅助内分泌治疗的疗效良好。 【热点问题1】哪些患者可以从延长疗程的TAM治疗中获益？ HR(＋)患者辅助内分泌治疗的疗程问题一直受到学界的关注。2013年，就是否需要延长疗程至10年，ATLAS、aTTom两项大型随机对照研究的相关结果相继公布。ATLAS研究纳入6 846例HR(＋)乳腺癌患者，10年TAM治疗比5年TAM治疗进一步降低了乳腺癌复发率和乳腺癌病死率，第10年后可将乳腺癌复发相对风险降低25%，不同特征的患者亚组在复发风险降低方面无明显差异。ATLAS和aTTom研究共同证实了10年TAM治疗较5年TAM治疗可降低乳腺癌复发率，获益主要出现在治疗7年后[6,7]。 但此前NSABP B－14研究的结果却不然：对于雌激素受体阳性、淋巴结阴性的乳腺癌患者，术后接受5年TAM治疗组(570例)较10年TAM治疗组(583例)并未在生存方面显示出优势。因此，有学者对哪些患者可以从延长疗程的TAM治疗中获益进行了进一步探讨，认为患者年龄(40岁)和淋巴结状态可作为评估是否延长疗程的依据[8]。但整体而言，现有的建立在免疫组化标志物、多基因分型上的评估体系仅被证实可用于筛选可能从辅助内分泌治疗、化疗获益的患者，并评估复发风险。目前尚无可靠的评估体系，以筛选可能从延长疗程的内分泌治疗中获益的患者。 我们建议，对于存在术后复发危险因素(年龄40岁，淋巴结阳性，细胞学分级3级)而需要化疗的患者，5年TAM治疗后未绝经的患者，可以考虑将TAM治疗的疗程延长至10年。 【热点问题2】5年TAM治疗后无法判断绝经的患者，内分泌药物如何选择？ 诊断时未绝经(绝经前或围绝经期)的患者，完成初始5年TAM治疗后，应考虑延长内分泌治疗。此时应判断患者的月经状态，患者仍为绝经前则继续