蔡铁良——癫痫麻醉技巧.pptVIP

癫痫手术的麻醉; 癫痫是最常见的慢性神经系统障碍性疾病之 一，影响到世界上近1%的人口。我国约有上千万 患者，其中活动性癫痫约600万,80%以上的癫痫 患者通过正规药物治疗可控制，但约120～180万 患者药物治疗效果不佳，即所谓难治性癫痫，多 采用外科治疗。外科治疗即通过精确定位致痫灶 并切除达到治愈或减少癫痫发作的目的。 ;一、癫痫的定义; 癫痫发作——是脑部神经元高度同步化 异常活动引起的不同症状和体征组成的短 暂性临床现象; 癫痫样放电——大脑神经元群的异常超同步 化电活动，脑电图呈现典型异常波如棘波、尖波、 棘-慢复合波。 抽搐——癫痫发作的一种表现：指全身或局 部或骨骼肌群快速、重复性、不随意的强直收缩。 惊厥——伴有意识障碍的抽搐。;二、癫痫和癫痫发作的分类;三、癫痫发作的临床表现;2.失神发作（又称小发作） ;四、癫痫的病理特点;致痫灶—是一种神经生理学的概念 脑电图上出现一个或一个以上的癫痫性放电最明显 的部位 癫痫病理灶（癫痫病灶）—是神经病理学的概念 容易确认的脑内的形态学异常的部分，可在X线、CT 或MRI等影像学上显示，如肿瘤，脑血管畸形和外伤瘢痕 等。 致痫区域——脑的某一范围，包括致痫灶和癫痫病理灶，是导致癫痫反复发作的基础。;五、术前定位的几种常用方法 ;6.颈内动脉异戊巴比妥试验IAP(wada试验) 用于术前判断语言功能优势半球，记忆功能和运动功 能的定侧，协助致痫灶的定侧。 方法：颈内A穿刺置管，丙泊酚10mg稀释至10ml，4秒内 推注完毕，观察穿刺对侧的肢体运动功能。 评价：对侧肢体运动功能麻痹——麻醉一侧大脑半球的功 能有效，若穿刺侧为优势大脑半球，注入后10秒出 现暂时性失语，对侧肢体瘫痪，感觉减退，记忆力 降低等。数分钟自然恢复正常。 ; 7．颅内电极植入 经钻孔或开颅将电极置于硬膜外、硬膜下 及深部，行脑电监测定位致痫灶和电刺激定位脑 功能区。 ;六、癫痫手术术中电生理监测 ;1.术中脑电图监测 ① 皮层脑电图（ECoG） 电极放于大脑皮层上，能更直接收集脑的异常放电，最大的问题是受麻醉药物的影响。 ② 深部脑电图（DEEG）电极放于深部的海马、杏仁核、岛叶等结构，监测DEEG或与ECoG结合。 ;2.诱发电位（EP） EP是中枢神经系统在感受外在或内在的特定 刺激过程中产生的生物电活动，是评估和判断 神经通路是否完整的重要指标;是鉴别皮质感觉、 运动区的重要检查方法。 ;3.皮质电刺激（CS） 电刺激是一种“非自然”激活脑组织的方式，其 结果与所刺激处的实际神经功能是一致。被用于功 能区定位。 ②CS——术中脑功能区的识别和定位 直接刺激大脑皮质辨别运动功能区、感觉功能区和语言 功能区 ;七、麻醉用药对EEG和神经电生理监测的影响 ;①静脉麻醉药 硫喷妥钠，苯二氮卓类镇静，抗焦虑作用强，主要用 抗癫痫药。 依托咪酯、氯胺酮的副作用限制其用于癫痫手术。 丙泊酚，起效快，半衰期短，清醒迅速，有抗呕吐、抗惊厥作用，是目前癫痫麻醉的主要药物。大剂量可抑制ECoG，和 SEP 。癫痫手术用25～40ug/kg·min不影响ECoG监测。;②麻醉性镇痛药 吗啡、哌替啶不用；芬太尼，舒芬太尼避免大剂量使用；瑞芬太尼镇痛作用强，半衰期短，特别时量相关半衰期不延长，清醒迅速，是癫痫麻醉的主要药物。 ★常用量：0.1～0.5μg/kg·min， 0.05μg/kg·min，不影响患者呼吸和清醒。 ;2.对SEP监测的影响 全麻用药对大脑皮质细胞电活动传递有明显的抑制作用，所有的麻醉药物均可降低诱发电位的振幅，延长潜伏期，故只能用小剂量。 3.对CS的影响 主要是肌松药抑制肌电反应故不能用。;八、癫痫手术分类;九、癫痫手术麻醉; 保持呼吸道通畅，维持良好的换气和通气功能 ;★颅脑手术的输血与输液： 由于有血脑屏障（BBB）的存在，一般组织的毛细血管内皮与脑组织的毛细血管内皮细胞不同，内皮细胞相互紧密，水可自由通过而Na+、K+、Cl-则不易，甘露醇，白蛋白则完全不能通过，故对BBB来讲， Na+、K+、Cl-和胶体物质均为有效渗透压，其浓度梯度变化可引起水的转移。 一般毛细血管内外的体液移动取决于胶体渗透压，脑血管内外的水的移动主要靠血液总体渗透压（晶体+胶体渗透压）选择等渗或略微高渗的液