2-慢性肾功能不全合并甲减患者的护理查房护理查房.docVIP

慢性肾功能不全合并甲减患者的护理查房-2月份 科室 肾内 查房人 张晶 查房日期 2010-02-25 参加人员 护士长：王晓静 护士：张晶 毛颖丽 李莎 付艳春 李晶晶 张莉 谢小宁 王佳 查房内容：1、查房目标 2、汇报内容 3、当前需要解决的护理问题、探讨护理措施及护理观察要点 4、讨论的内容 5、护士长、主管护师指导意见等。 1、查房目标：通过查房，使护士认识该病人疾病的特殊性，提高护士观察病情的能力为患者解决实际问题，更好的满足患者的护理需求，提高护理质量。 2、汇报内容：患者：殷长山 男 55岁 35床 主管医生：孔斌 目前医疗诊断：糖尿病肾病 住院原因：1年前患者无明显诱因出现双下肢轻度水肿，呈指凹性，晨轻暮重，曾于朝阳医院就诊，诊断“2型糖尿病 糖尿病肾病”，症状缓解后出院，仍间断双下肢水肿，近2月来，出现夜间阵发性喘憋，不能平卧，坐起后症状持续约10分钟可以缓解，每晚发作2次，偶有咳嗽、咳白痰，体温波动于36.6℃左右（自诉平时体温为35℃），伴有腹胀，食欲减退，水肿加重，为进一步治疗，来我院就诊。 目前患者主要临床表现双下肢轻度指凹性水肿，偶有咳嗽、咳白痰，无喘憋。既往糖尿病史7年，应用保健品治疗，空腹血糖控制于6mmol/L ,餐后血糖波动于7 mmol/L；发现血压升高1年，最高200/120mmHg，服用“硝苯地平缓释片30mg Bid”，血压控制约140/90 mmHg；冠心病病史半年。 目前心里状况良好，能配合医护人员进行治疗。患者2011-2-8查血常规示红细胞计数3.14×1012/L 血红蛋白94g/L。尿常规示血+ - 蛋白质+ - 镜检红细胞0-1/HP。2011-2-9查生化全项示总蛋白50.2g/L 白蛋白26.5g/L 氯111.6mmol/L 肌酐277umol/L 尿素氮19.84mmol/L 钙2.0mmol/L。 甲功五项示三碘甲状腺原氨酸0.73ng/mL 总甲状腺素4.27ug/dL 游离甲状腺素0.71ng/dL 促甲状腺素 100.0mIU/L。 甲状腺抗体两项示甲状腺微粒体抗体459.10IU/mL 甲状腺球蛋白抗体1551.00IU/mL。 糖化血红蛋白示6.5%。2011-2-16查血肌酐示188umol/L 尿肌酐示7212umol/L。辅助检查：2011-2-14查心脏彩超示左心增大 心包积液（少量）。甲状腺彩超示甲状腺回声增粗并血供丰富，请结合临床。 2011-2-17查腹部彩超示脂肪肝 左肾囊肿，左肾结构稍紊乱 腹盆腔积液。2011-2-10请内分泌会诊，建议口服优甲乐25vg 1/日调节甲状腺功能，1周后改为优甲乐50vg 1/日口服。给予静脉输入消炎、改善心功能、活血、利尿消肿药物治疗，口服保肾、控血压、降血糖、减少尿蛋白、调节甲状腺功能药物治疗。 3、当前需要解决的护理问题、探讨护理措施及护理观察要点 1 护理问题：体液过多---与水肿有关。 护理措施：①解释水肿考虑因肾衰竭及甲减双方面原因所致；②控制水和钠的摄入量并准确记录出入量；③遵医嘱用药：优甲乐及利尿剂；④宣教。 2 护理问题：体温过低---与甲减有关。 护理措施：①给予保暖，如毛毯、棉被、热水袋；②持续监测体温变化；③遵医嘱用药：优甲乐。 3 护理问题：知识缺乏。 护理措施：①向病人讲解本疾病的防治知识；②指导病人合理饮食，按时吃饭；③指导病人观察水肿进展或消退表现，每日测体重，观察水肿部位情况；④指导病人药物治疗，督促病人按医嘱服药，并注意观察治疗效果，要严格控制监测血压、血糖情况。 护理观察要点： 1 病人保持适当的体液量，水肿消退。 2 病人保持皮肤完整。 3 体温恢复正常。 4 病人了解疾病过程。 4、讨论的内容： 1 目前病人存在的护理问题潜在的还有哪些？ 2 针对病人提出的护理观察要点是否全面？ 1 比如患者水肿,有皮肤完整性受损的危险，护理措施：①卧床期间经常变换体位，必要时协助病人翻身；②提供减轻压力的方法，可以用软垫 如海绵垫 支撑受压部位，预防皮肤破损；③保持皮肤清洁和干燥；④避免穿紧身衣裤，以防静脉淤血；⑤提高水肿的肢体，增加静脉回流，以减轻水肿。 2 心理方面：患者家庭比较特殊，离异，需要家人的鼓励和陪伴，我们要帮助患者树立战胜疾病的信心，争取家人的支持。 5、护士长、主管护师指导意见等 讨论意见：病人属于典型病例，糖尿病肾病、甲减，对本病的观察要更加全面，潜在的并发症要细心观察，提高护理质量。