1顼志敏高血压合理用药的常见热点和误区重点.ppt

高血压合理用药的常见热点和误区;顼志敏介绍 XU Zhimin 中国医学科学院阜外心血管病医院主任医师、教授、博士 国家心血管病中心专家委员中国临床药理分会 委员 北京高血压学会 常委 中美脑中风协作组 药物治疗核心专家 中国健康教育中心专家咨询委员会专家 中国老年保健协会心血管专业委员会常委 ;1：高血压合理选药前考虑哪些要点？; 1） 明确诊断、科学评估： 病情危险程度、 效/险和效/价比值，; 2）综合评估上述信息后， 高、中、低危险性分层， 制定个性化治疗方案。; 3）掌握有证据的高血压药物群特点 包括：普利类/沙坦类、 地平类、 利尿剂及洛尔类，等。 药物的种类效应,个药效应。; 4）注意将指南与经验相结合。 要达标， 多尽早用≥2种降压药； 选RAS拮抗剂（ACEI/ARB）和/或钙拮抗剂（CCB）作为主药， 利尿剂和/或β阻滞剂作为辅药， 顽固性高血压可试用更多药物合用。;5）优质达标、高效保护 24小时平稳 血压140(150)/90(80)mmHg 尽早达标 优选证据多、保护好的品牌 合适剂量 合理配伍; 误区1 血压高, 无症状，认为不要紧，不服药； 或者，服药后血压下降至正常就停用，不坚持天天服药，造成血压忽高忽低波动 纠正: 大多数高血压病人早期无症/不明显； 待症状明显时，心脑血管受损已经显著啦！; 误区2 只要能降血压就行,刚发现用点”低档”药, 纠正: 降压要:高质量达标，平稳，高效率保护，方便，效价比好;2：如何选择合适的药物？; 1） 病人方面： 准确诊断、充分评估 药物方面： 疗效证据、药效及安全性。 常需≥2种合适药物合用—配伍。; 2）配伍原则： 疗效叠加、协同或互补； 不良反应互相抵消； 防治结合、全面达标； 少花钱多办事，提高效价比； 少担风险多获效益，理想的效险比。 ; 3） 治疗强度务必与病情程度相匹配， 避免“忽左忽右”的错误， 避免对低危者治疗过度、 对高危者用药不足。; 4）了解证据，按最新指南选药： 选用疗效更好的药—优化原则， 合用合适的配伍药---简化方案。 一药多效、多药互动。; 5）个性化用药、针对性应强。 如，高血压合并：左心室肥厚、陈旧性心肌梗死及蛋白尿阳性， 优先选用普利/沙坦类药物，不仅降血压，而且减少蛋白尿， 综合保护心脑肾血管、预防动脉硬化，效率最大化。; 6）半衰期较长 普利/沙坦或长效CCB， 起效较慢、维持稳定、保护充分; 误区3 道听途说, 未经病情评估，随意选药/换药； 处方缺乏科学证据，缺乏针对性和个性化 纠正: 降压选药:体现个性化的，肯定有效安全的，合适的品种、剂量、配伍等;3： 如何选出个性化的药方？; 最好用药模式： 在合适情况，选择合适药物，用于合适病人： 因时、因药、因病而宜 避免一二三线选药。 ; （1）因时： 高危病人：强化用药，尽快达标， 低危病人：温和用药，缓慢达标。; （2）因药： 选择合适的：品种、剂量、用法、时程、配伍，等。 兼顾其降压作用（85-90%）和降压外作用（15-10%），; （a）长效钙通道阻滞剂： 没有强制禁忌证。推荐用于： 脑卒中、老年单纯收缩期高血压、 心绞痛、左室肥厚、 颈动脉或冠状动脉粥样硬化、 妊娠妇女、黑人高血压等。 肌酐（3-4mg/dl）和血钾较高（5.5mg/dl）严重肾功能不全患者。; （b）普利/沙坦类优先适应证： 心力衰竭、左室肥厚、 左室功能异常、心肌梗死后、 糖尿病肾病、非糖尿病肾病、 颈动脉粥样硬化、蛋白尿/微量蛋白尿、 心房颤动和代谢综合征等。; （c）利尿剂是最佳配角， 可增加30-50%降压幅度， 还能加快达标。; （d）Beta阻滞剂（2线、合并） 单独降压幅度较小，最适合用于： 高血压合并心衰、心梗、 冠心病心绞痛、心肌病、 以及各种心跳快的情况等。; （3）因病： 即优先适应症: 基线血压、 危险程度、 并发疾病、 身体状况。;4：高危人群： 高血压合并冠心病及其等危证如何选药？; 冠心病等危症包括： (1)各种动脉粥样硬化: 缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（如TIA）等。 (2)糖尿病。 (3)多项危险因素，危险15%。 ; 举例：一男性，45岁，高血压5年，最高180/120 mmHg，忽高忽低160-150/100-90 mmHg；心超示左室肥厚: IVS及PW均13 mm， 空腹血糖6.7 mmol/L，尿蛋白（+），吸烟20年，30支/日，大量饮酒。 诊断：高血压3级、极高危。; 药物治疗： 阿司匹林100 mg，Qd； 替米沙坦氢氯噻嗪（80+12.5mg）Qd；尼群地平10 mg, Tid； 2周后尼群地平换为氨氯地平5mg/日 1年至今平稳在130-120/80-70 mmHg 。配合生活