腹部闭合性创伤的诊断与治疗重点.ppt

腹部闭合性创伤的诊断与治疗;一、腹部创伤发生率、重要地位;二、腹内脏器伤的特殊性（特点）;◆ 凡需手术的腹部伤，紧急程度仅次于窒息和大出血。争取时间是处理腹部伤的重要环节。 手术既要处理无遗漏；又要方便简单迅速（防止休克加重）解决问题。 ◆ 处理失当，早、晚期并发症多且严重，如休克，腹膜炎，切口裂开，残余感染、肠瘘、胆瘘，肠梗阻等。;三、腹部创伤的诊断;调查哪些问题？;（一）全身检查 对全身情况作出全面判断，着重注意有无休克 ①伤员口渴、烦燥不安、面色苍白、血象显示贫血—— 提示可能内出血。 ②稳定性频脉——多表示内脏伤 ③脉博减弱且进行性加快，血压有下降趋势或体位性低 血压——为血容量不足表现。 ;值得注意的问题;（二）腹部检查;值得注意的问题; 凡腹部创伤必须行直肠指诊 盆腔积血积液，??有直肠刺激征。指诊膀胱直肠（子宫）陷窝隆起 下肠道伤，指套可能带血（不一定扪及伤口，即可肯定损伤）。;（四）辅助检查; 2、X线检查：生命体征稳定，伤情允许的伤员，根据诊断和治疗需要，可选择X线诊断检查。 腹部平片：可确定有无气腹，膈肌有无升高，（如胃、结肠破裂可见膈下游离气体。脾破裂可见左膈肌升高，脾阴影增大，胃大弯受压右移或凹状阴影，胃结肠间距增宽等X线征象）。 气腹出现肯定有空腔脏器伤。反之不能排除空腔脏器伤。 胸部平片：下胸部肋骨骨折，对肝、脾创伤诊断有助。 选择性动脉造影：适于生命体征稳定，出血来源和出血部位不明者（如应用于肝、脾、肾损伤以及腹内动脉伤的定位诊断）。 近年应用选择性动脉造影，采用血管栓塞剂选择性栓塞治疗某些腹内脏器出血，取得一定的疗效。; 3、B型超声波检查：具安全、迅速、敏感、准确、无创的优点。 超声波对腹部创伤诊断敏感性91.9%，特异性96.8%，正确性94.9%。 超声波医生的经验对腹部创伤诊断结果有显著影响。据报告1、1-3、3年以上临床经验超声波医生对钝性腹部创伤超声波阳性判断价值分别为60%；76%；92%。; 4、CT检查：敏感性、特异性、正确性均较高，且具无创伤的优点。 肝、脾、肾损伤诊断敏感性100%；胰腺损伤诊断正确性98%，敏感性80%，特异性99%。 腹腔内出血的诊断敏感性很高，腹腔内100ml积液则可发现。 腹部创伤伤员血液动力学稳定有下列情况之一者应行腹部CT检查：①腹部体征可疑腹内脏器损伤；②合并颅脑、脊髓伤并可疑腹内脏器损伤；③腹部创伤合并血尿伤员；④有诊断性腹腔穿刺禁忌证或诊断性腹穿疑有腹内脏器损伤者。⑤骨盆骨折需排除腹内脏器损伤者。 MRI 是目前最新的腹伤诊断手段。对肝内血肿和肝脾包膜下血肿的诊断有独到之处。诊断率高，无痛苦，可随访观察。; 5、腹腕镜检查：可直接观察腹腔内积血，出血来源，出血速度，积血量，以及腹腔内游离的消化液等，迅速获得正确诊断。 腹腔镜检查指征：腹部创伤伴颅脑损伤昏迷；麻醉药成瘾；不能解释低血压和腹部体征可疑者。 凡仅结肠旁沟少量积血（积血深度仅10ml），出血来源可见，出血已停止，或积血吸净后无血液再度积聚者，可观察而不必剖腹探查。; 6、诊断性腹腔穿刺与灌注：是一种简单安全，诊断正确率很高的腹部创伤早期诊断方法。 适用于：闭合性腹部伤或伤口不在腹壁而怀疑有腹腔脏器损伤；全身多处伤腹部体征有被掩盖可能时；昏迷伤员等。 高度腹胀，肠粘连属禁忌。 腹腔穿刺诊断的正确率与腹内积血量有关，腹内积血＜200ml时，正确率仅20%，积血达500ml时，正确率达80%。 腹腔穿刺阳性则有诊断价值；阴性不能排除腹内伤（阳性率83%~97.9%）。 拟腹部伤在左侧，右腹有压痛时，以先穿刺右侧所得可靠性大（因伤侧积存的血凝块较多，易得假阳性结果。易穿入腹膜后血肿也得假阳性结果）。 多次腹腔穿刺阴性，仍不能排除内脏伤时，可行诊断性腹腔灌洗。积血30~50ml时，则可获得正确诊断。诊断正确率高达97%。 ; 以上是诊断腹部创伤的一套办法，检查重点在于判明有无内脏伤。有时只要抓住1~2个关键性的体征（检查）则可确定诊断。;根据负伤史和各种检查，深入分析，着重解决三个问题。 首先：确定有无内脏伤（最重要） 其次：判断是实质脏器伤或是空腔脏器伤？ 再次：判断有几种脏器伤？;（一）判断有无内脏伤 有以下情况之一者，应考虑有腹内器伤。 腹部伤后出现休克状态或移动性浊音。 腹部伤后出现急性腹膜炎征象。 腹部伤后肝浊音界消失或膈下游离气体。 腹腔穿刺有血或胃肠内容物。 目的：确定是否需手术。 ; （二）判断实质脏器伤或是空腔脏器伤？ 实质脏器伤——肝、脾、胰、肾等损伤——主要表现为内出血。 特点：体克逐渐加