癫痫惊厥持续状态分析.ppt

* 实际上，在临床工作中，根据有无惊厥发作可分为惊厥持续状态和非惊厥持续状态。而其中临床最多见的是: 全身强直阵挛持续状态和非惊厥持续状态中的失神持续状态（ASE）和复杂部分性持续状态（CPSE）。 CPSE的诊断标准：反复复杂部分性发作（CPS），发作间意识不恢复，或持续朦胧状态，周期性无反应或反应不完整（＞30min），EEG有反复出现的似CPS单次发作的表现；静脉应用抗癫痫药后临床及脑电图均迅速好转。 ASE诊断标准： 主要症状为意识障碍，从淡漠、反应慢到消失，但无昏迷 （＞30min ）；EEG为失神样改变；静脉用抗癫痫药后临床及EEG均迅速好转。 癫痫持续状态的处理 SE的治疗包括4个方面：终止发作、防止复发、处理促发因素及治疗并发症。 治疗药物 理想的抗SE药物应有以下特点：①可静脉给药，因为，临床上惊厥持续5min以上，就要考虑静脉给药。肌肉注射吸收慢而不可靠，故不提倡；②可快速进入脑内，阻止癫痫发作，且在脑内存在时间足够长，因而可防止再次发作； ③不引起难以接受的副反应，尤其是对呼吸和心脏的抑制作用要弱或无。 （一）常用一线药物 1、地西泮（diazepam，安定） 长期以来一直是治疗癫痫持续状态的首选药物。一般1~2min即可生效，80%患儿都能在5min内迅速止惊，作用可维持15~30min。静脉给药，常用量每次0.3~0.5mg/kg，最大剂量10mg/次， 本药分布半衰期短，很快再分布到脂肪组织，使脑浓度下降，可导致惊厥再次发作。必要时15~30min可重复上述剂量一次，24h内可用2~4次。 缺点是抑制呼吸，对已用过苯巴比妥的病人更应慎重。 2、氯硝西泮（clonazepam亦称，氯硝安定 ） 抗痫效果较地西泮强5~10倍，对绝大多数患者有效；且半衰期较地西泮长，维持时间可达2~6h。 一般剂量为每次0.03~0.06mg/kg，个别可达每次0.05~0.08mg/kg。 副作用：嗜睡、肌无力、抑制呼吸较安定强 3、劳拉西泮（lorazepam） 静脉注射很容易透过血脑屏障，作用迅速，2~3min内生效。作用时间比地西泮长，可维持12~48h。抗痫谱广，国外常用作癫痫持续状态首选药。 4、咪哒唑仑（midazolam，咪唑安定，力月西） 是一种新型的水溶性BZDs，水溶性稳定，刺激性小，吸收迅速，但作用时间短。它不仅可用于静脉，也可以肌肉注射。 剂量：0.15mg-0.2mg/kg 静脉注射后，0.1~0.6mg/kg/h维持静脉点滴。 5、苯妥英钠（phenytoin） 静脉注射负荷量为20mg/kg，溶于生理盐水或注射用水，注射速度每分钟1mg/kg(＜50mg/min） ，该药注射不能太快，否则会引起血压下降、心率减慢，甚至心跳停止，用药时须注意监测心率和血压。苯妥英钠属碱性药物，只能用生理盐水稀释，且不能肌肉注射。 6、苯巴比妥（phenobarbital） 静脉注射负荷量为15-20mg/kg，注射速度＜50mg/min，一次剂量＜0.3g。负荷量后10~20min起效， 虽然血、脑度平衡需要1h以上，但可很快达到有效浓度（15~35ug/ml）。因其半衰期很长，故维持时间也长，可达6~12h。 7、丙戊酸钠（valproate，德巴金） 对70%~85%的SE有较好的控制效果。首次剂量10-15mg/kg静脉推注， 以后按1--2mg/kg/h速度静脉滴注，总量20~30mg/kg。 它具有广谱、耐受性好的特点，无呼吸抑制及降压的副作用。 （二）二线用药 1、副醛（paraldehyde）一线药物无效时选用。 2、利多卡因（lidocaine）一线药物无效时可选用，对某些难治性癫痫持续状态速效而安全。静脉注射，首剂1~2mg/kg静脉缓注，以后每分钟20~40ug/kg维持，该药具有作用快，维持时间短，不降低意识水平，不抑制呼吸等优点，但剂量过高可致心律紊乱，血压下降，体温不升，因而需要心电监护和密切的临床观察。 3、磷苯妥英（fosphenytoin,FPHT）是苯妥英钠的前体，是目前最为理想的急救新药。据报道它与劳拉西泮联合应用的抗癫痫持续状态最好的配伍。 （三）难控制癫痫持续状态的用药 如果选用了一线抗癫痫药，并用了充分的剂量，在1h以后仍没有控制惊厥，就要考虑使用全身麻醉。应在ICU监护下进行，并应持续脑电图和脑功能监测，随时观察麻醉下惊厥的情况，在惊厥控制后，至少维持2h，再缓慢撤药。 1、硫喷妥钠为快速作用的巴比妥类药物，静脉注射或肌注，开始缓慢静脉，每次剂量4mg/kg，之后维持（2mg/min），至发作停止。本药有较强的中枢性呼吸抑制的副作用，应事先