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Patient’sPostoperativeSatisfactionandPerioperativeAnalgesicTherapiesafterTotalKneeArthroplasty南京军区南京总医院张雷2015年11月人工全膝关节置换术后的患者满意度和镇痛大部分病例X线等良好,医生满意度高患者疼痛缓解,畸形得到纠正,患者满意度高但仍有部分病例X线等良好,医生满意度高患者术后恢复差,功能改善不明显,或出现并发症等,患者满意度低同时还有部分病例术后ROM恢复欠佳,医生满意度低患者自觉症状改善明显,患者满意度高如何做一台让医患都满意的全膝关节置换手术?什么是检验全膝关节置换手术疗效的唯一标准?患者满意度相较于医生满意度更能体现全膝关节置换术的疗效目前临床上尚缺乏对短期(2-5年)内关节置换术后PPS的相关因素的研究;大样本研究发现TKA术后不满意率为10.4%,患者满意率和术后膝关节疼痛(p0.01),再手术率(p0.01),膝关节功能评分(p0.01)及膝关节主动运动度(p0.01)等显著相关。而年龄,性别,BMI指数等指标和PPS无显著相关性。JOA,2014。循证医学的资料围手术期镇痛与TKA患者PPS的关系术后影响TKA患者PPS的因素术中影响TKA患者PPS的因素术前影响TKA患者PPS的因素PPS与TKA患者基本属性的关系经济条件/花费家庭经济条件越好,则PPS越高,两者间呈现一定的正相关关系花费2万元以内时,PPS与花费无明显关系花费2-4万元以内时,PPS越高,两者间呈现一定的正相关关系花费4万元以上时,PPS与花费的正相关性不明显医保的报销及商业保险的保险对PPS有较大影响一级(HSS80)根据症状,主要选择适当的非药物治疗和药物治疗二级(HSS:60-80)根据症状,选择适当的非药物治疗和药物治疗关节镜下清理关节软骨修复(如组织工程软骨移植)三级(HSS:40-70)根据症状,选择适当的非药物治疗和药物治疗截骨术单髁置换四级(HSS:30-60)根据症状,选择适当的非药物治疗和药物治疗单髁置换全膝关节置换五级(结合影像学表现)全膝关节置换高限制性全膝关节置换(延长杆、LCCK、铰链膝)总结需高度重视分级治疗原则术前疾病严重程度与PPS明确正相关关系需严格控制手术适应症,不盲目扩大适应症膝关节活动度与术前活动度、术后疼痛、术后锻炼程度高度相关与患者满意度高度相关一般小于术中麻醉状态下5-25°下肢肿胀常持续较长时间,是远期患者满意度的相关因素之一如术前充分告知后对患者满意度影响小术后并发症一旦发生,PPS急剧下降疼痛管理原则重视健康教育主要在于提升医生护士的相关观念与患者做好充分沟通和宣教着力使患者有一个“医生——护士——患者”共同参与的疼痛管理体系的概念选择合理评估询问疼痛的性质、部位、程度、频率、持续时间、缓解方式、对治疗的反应等发挥护士的一线作用护士对入院患者的疼痛评估均记录于《疼痛评估表》中表头部分于患者入院时首次疼痛评估时填写此表将作为医生制定镇痛方案的基础依据末梢神经过敏中枢痛过敏致痛的神经递质(血管舒缓素、5-羟色氨、组胺、前列腺素、P物质等)可降低痛阈前角细胞——兴奋运动神经元——引起骨骼肌张力增强或痉挛——正反馈进一步增强肌张力——伤害性刺激的新来源节前神经细胞——兴奋交感纤维——引起末梢血管收缩,造成局部微环境缺血——提高了伤害性感受体的敏感性通过对末梢和中枢神经可塑性变化,产生提高痛阈,减少术后短时疼痛的目的推荐口服药物或吸入类麻醉剂超前镇痛强阿片类药物+NSAIDs/+-辅助药物†非药物治疗等NSAIDs非药物治疗*(心理疏导)等弱阿片类药物+NSAIDs非药物治疗等反复评估,及时按阶梯调整用药、剂量及给药方式,确定患者保持无痛状态,提高生活质量*非药物治疗:包括患者教育、物理治疗(冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法),分散注意力、放松疗法和自我行为疗法。†辅助药物:包括镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药或肌松药等。应使用个体化镇痛方案不同患者的疼痛感知有个体差异不同患者对镇痛治疗反应有个体差异不同手术应有不同的术后镇痛方案个体化镇痛的最终目标最小的剂量达到最佳的镇痛效果我科TKA围手术期疼痛管理方案医护患参与评估、治疗疼痛患者疼痛减少,生活质量提高更加配合功能康复锻炼,提高手术预后效果和谐医患关系,提高PPS分享体验,减少恐惧,提高手术的顺应性术前超前镇痛:术前一天口服COX-2抑制剂(如塞来昔布)术中术后多模式镇痛:根据疼痛视觉评分(0-10分)进行评估,选择合适的镇痛方案冷敷关节腔鸡尾酒注射静脉PCA泵皮下镇痛泵口服阿片类(如曲马多)和COX-2抑制剂(如塞来昔布)静脉注射非甾体消炎镇痛药(如氟比洛芬酯、帕瑞昔布等)少数病人可选择硬膜外置管股神经阻滞明确手术适应症严重骨关节炎严重类
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