心血管疾病合并糖尿病口服降糖药物应用概念.ppt

心血管疾病合并糖尿病口服降糖药物应用 常用口服降糖药物的特点 双胍类 常用为二甲双胍，可以使HbA1c下降1%~2%，并可减轻体重 禁用于肾功能不全：血肌酐水平 男性132.6μmol/L（1.5mg/dl） 女性123.8μmol/L（1.4mg/dl） 或者肾小球滤过率（GFR）45ml·min·1.73m-2 禁用肝功能不全 禁用缺氧或接受大手术 使用造影剂前可以不必停用，但须密切监测肾功能，若肾功能恶化，应立即停用二甲双胍 胰岛素促分泌剂 磺脲类 使HbA1c下降1%~2% 低血糖，可增加体重，轻度、中度肾功能不全患者，宜选用格列喹酮 格列奈类 使HbA1c下降0.3%~1.5% 低血糖和体重增加，于磺脲类相比，发生频率较低，程度较轻 α-糖苷酶抑制剂 主要为阿卡波糖，适用于食物和餐后血糖升高的患者 使HbA1c下降0.5%~0.8% 不增加体重，单用不导致低血糖，于胰岛素促泌剂或胰岛素合用时需要注意低血糖的防治，纠正低血糖只能使用葡萄糖制剂 禁用于疝气或曾行胃肠道外科手术患者 噻唑烷二酮类 常用为罗格列酮和吡格列酮，每日早餐前1次服用 使HbA1c下降1.0%~1.5% 单独使用时不导致低血糖，但体重增加和水肿是常见的副作用 禁用于纽约心脏病协会心功能Ⅱ级以上患者 禁用于活动性肝病或转氨酶增高超过上限2.5倍的患者 禁用于有严重骨质疏松和骨折病史的患者 二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂 目前上市有西格列汀、维格列汀、阿格列汀、利格列汀，多每日服用1次 通过抑制DPP-4而减少胰高血糖素样肽-1（GLP-1）在体内的失活，增加内源性GLP-1水平。 GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。 使HbA1c下降0.5%~1.0% DPP-4抑制剂单独使用不增加低血糖的风险，不增加体重 心力衰竭患者临床用药经验有限或缺乏 糖尿病肾病酌情减量 西格列汀用于GFR50 ml·min·1.73m-2的CKD患者时无需调整剂量，当GFR在30～50 ml·min·1.73m-2时减量至50 mg每日1次，GFR30 ml·min·1.73m-2或透析的患者可减量至每日25 mg 沙格列汀和维格列汀可用于CKD 1~2期患者，用于中重度肾功能不全患者的临床试验数据有限，不推荐用于3~5期患者 仅有利格列汀在CKD 4~5期时无需减量 二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂 心血管作用 目前认为DPP-4抑制剂主要是通过抑制GLP-1和趋化因子SDF-1的降解，促进内皮细胞及祖细胞的增殖，促进血管生成发挥心血管保护效应 血压 西格列汀对血压的影响可能与GLP-1能减少钠盐的摄入及抑制了肾脏近端小管微绒毛上Na/H交换子亚型3的活性及表达，增加尿钠的排出有关 血脂 DPP-4抑制剂对TC均有降低作用，提示该类药物对改善血脂作用确切，改善血脂作用并不依赖于血糖的降低 内皮细胞 DPP-4抑制剂通过一氧化氮系统调节来改善内皮功能进而改善血管张力，进而使心血管受益 二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂 胰高血糖素样肽-1（GLP-1）激动剂 代表为艾塞那肽、利拉鲁肽等 主要通过以下几方面发挥降糖作用： GLP-1 通过G 蛋白激活腺昔酸环化酶(AC)，使cAMP 水平升高，促进胰岛素的合成和分泌， 并可刺激胰岛β 细胞的增殖和分化并抑制凋亡。作用于胰岛细胞，抑制胰高血糖素的释放，促进生长抑素的分泌，而生长抑素又可作为旁分泌激素参与抑制胰高血糖素的分泌。 GLP-1 作用于大脑/自主神经系统，抑制胃肠道蠕动和胃液分泌，延缓胃内容物排空，使人产生饱胀感和食欲下降 艾塞那肽经肾排泄,GFR低于45 ml·min·1.73m-2时，其清除率下降36%， GFR低于30ml·min·1.73m-2时，其清除率下降64%且透析患者不能耐受胃肠道不良反应，因此不推荐用于CKD4~5期的患者 利拉鲁肽仅用于CKD1~2期患者，在中度肾功能损害患者中的治疗经验有限，不推荐用于终末期肾病患者在内的重度肾功能损害 有研究显示GLP-1可降低血压、改善脂质代谢紊乱和内皮/心肌功能，有可能改善心血管疾病的预后 有数据显示GLP-1 的神经保护/神经营养功能， 或许有可能停止/或逆转中枢神经系统疾病如阿尔茨海默病的神经退行性疾病 胰高血糖素样肽-1（GLP-1）激动剂 钠-葡萄糖协同转运蛋白-2(SGLT-2)抑制剂 Canagliflozin 首个获得FDA批准（指南未推荐使用） 主要通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，增加葡萄糖排泄，进而降低糖尿病患者已升高的血糖水平 常见的不良反应有阴道真菌感染(外阴阴道念珠菌病)及尿路感染 Canagliflozin 与利尿作用相关，可造成血容量降低，进而引起直立性或体位性低血压，头晕、昏厥等症状 Canagli