胆道疾病的诊断和治疗要点.pptVIP

胆道疾病 北京大学第一医院外科 边大鹏 第一节 解剖生理概要 1、肝内胆管 :毛细胆管---小叶间胆管---肝叶、肝段胆管---左右肝管。 2、Glisson鞘 肝内胆管、肝内动脉、门静脉及其的分支和走行大体一致结缔组织鞘。 3、肝外胆道 1）左右肝管和肝总管 2）胆总管 3）胆囊 4）胆囊管 胆囊三角 肝内胆道系统 肝门部解剖关系 胆道比邻关系 胆道疾病 结石 感染 肿瘤 第四节 胆 石 病 概述 胆石病(cholelithiasis)包括发生在胆囊和胆管的结石，是常见病、多发病。随着人民生活水平的提高，我国胆石病的特点发生了明显变化。 胆石病(Cholithiasis) 部位 1）胆囊结石 2）肝外胆管结石 3）肝内胆管结石(肝石) 成分 1） 胆固醇性 2） 胆色素性 3）混合性 胆石病 (1)胆固醇结石：组成成分以胆固醇为主。质硬表面多光滑或呈不平颗粒状，剖面呈放射性条纹状。X线检查多不显影。 (2)胆色素结石：含胆色素为主，呈棕黑色或棕褐色，常见于肝硬化和溶血病患者。 (3)混合性结石：由胆红素、胆固醇、钙盐等多种成分混合组成。因含钙盐较多，X线检查常可显影。混合性结石约60％发生在胆囊内，40％在胆管内。 胆石病:胆囊结石 主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石。本病主要见于成年人，女性常见。但随着年龄增长其性别差异减少。 胆囊结石的成因十分复杂，是综合性因素所致。目前认为其基本因素是胆汁的成分和理化性质发生了改变，导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出和结晶而形成结石。另外，胆囊结石病人的胆汁中可能存在一种促成核因子，可分泌大量的粘液糖蛋白促使成核和结石形成。胆囊收缩能力减低，胆囊内胆汁淤滞也有利于结石形成 胆石病:胆囊结石 临床表现 约20％～40％的胆囊结石病人可终生无症状，而在其他检查、手术或尸体解剖时被偶然发现，称为静止性胆囊结石。 也可以表现为胆绞痛或急、慢性胆囊炎。症状出现与否和结石的大小、部位，是否合并感染、梗阻及胆囊的功能有关 有症状型胆囊结石的主要临床表现为： (1)消化不良等胃肠道症状：大多数病人仅在进食后，特别是进油腻食物后，出现上腹部或右上腹部隐痛不适、饱胀，伴嗳气、呃逆等，常被误诊为“胃病”。 胆石病:胆囊结石 (2)胆绞痛是典型表现：当饱餐、进油腻食物后胆囊收缩，或睡眠时体位改变，结石移位并嵌顿于胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空胆汁受阻，胆囊内压升高，胆囊强力收缩而发生绞痛。疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩岬部和背部放射，多伴恶心、呕吐。 (3)Mirizzi综合征：持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸，称Mirizzi综合征。解剖学变异，尤其是胆囊管与肝总管平行是发生本病的重要条件。 (4)胆囊积液：胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆汁中的胆色素被胆囊粘膜吸收，并分泌粘液性物质而致胆囊积液。胆囊积存的液体呈透明无色，称为“白胆汁”。 (5)其他 ①小的结石可通过胆囊管进入并停留于胆总管内形成继发性胆管结石；②进入胆总管的结石可通过Oddi括约肌引起损伤或嵌顿于壶腹部引起胰腺炎，称为胆源性胰腺炎；③因结石压迫可致胆囊十二指肠瘘，结石可经胆囊排至小肠引起肠梗阻，称胆石性肠梗阻；④结石及炎症的反复刺激可诱发胆囊癌。 胆石病:胆囊结石. 胆囊结石 鉴别诊断 胃十二指肠疾病 治疗 非手术治疗：无症状的胆囊结石 药物溶石治疗 体外震波碎石 中医中药利胆化淤治疗 手术治疗：胆囊造口术 开腹胆囊切除术 腹腔镜胆囊切除术 治疗 胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，效果确切。对于有症状和(或)并发症的胆囊结石，应早时行胆囊切除术。对于无症状的胆囊结石，—般认为不需立即行胆囊切除，只需观察和随诊，但有下列情况时，应及时考虑手术治疗：①口服胆囊造影胆囊不显影；②结石直径超过2～3cm；③合并糖尿病者在糖尿病已控制时；④老年人和(或)有心肺功能障碍者。后两种情况