雾化吸入激素在ICU呼吸道管理2014.4绪论.pptVIP

雾化吸入激素在ICU呼吸道管理中的应用 西安交通大学医学院第一附属医院 呼吸与危重症医学科 陈小燕 主要内容 ICU患者呼吸道管理的重要性 影响ICU患者呼吸系统功能的主要因素 ICU呼吸道管理的主要措施 雾化吸入糖皮质激素在ICU的应用 呼吸系统是ICU监测的重要环节 ICU患者呼吸相关并发症发生率高，是导致死亡最主要的原因之一 加强ICU呼吸道管理可减少呼吸系统并发症的发生 ICU患者呼吸道管理的重要性 患者自身因素 手术因素 重症监护医疗措施 影响ICU患者呼吸系统功能的主要因素 老年患者 肥胖 有呼吸道疾病 长期卧床 昏迷 吸烟史 基础疾病导致肺部损伤 患者自身因素 蔡铁良等.临床军医杂志.2005;33:499-501. 手术因素 术中 麻醉剂 气管插管 机械通气 高浓度氧 体外循环 手术(部位、持续时间) 术后 止痛不完善 人工气道建立 体液失衡 排痰不充分 肺部改变(肺不张、肺膨胀等) 手术后，患者不可避免地发生肺通气功能抑制和气体交换障碍 全麻对肺功能的影响大于硬膜外阻滞 麻醉和手术时间越长，肺功能损害越重 赵鹤龄等.中华麻醉学杂志.1994;14:23-6. 手术与麻醉对呼吸系统的影响 重症监护医疗措施影响 气管插管 气管切开 机械通气 抢救患者的医疗措施均有一定危险性，采取适当的措施预防或减少并发症的发生，对于提高临床危重病患者的救治成功率极为重要 朱光发，心肺血管病杂志，2007；26(3):188-189 ICU患者呼吸相关并发症 呼吸机相关性肺炎(VAP） 急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 肺部感染 肺不张、急性肺损伤 气道梗阻与低血氧症 急性肺水肿 呼吸机相关性肺炎(VAP） 发生率高 可达9％ ～70％（根据诊断标准和患者群体的不同） 病死率高 达33％ ～50％ (为未发生VAP患者病死率的5～7倍) 重在预防 积极治疗基础疾病、口腔护理、呼吸道管理、合理使用抗生素和糖皮质激素、尽早进行肠道内营养、严格无菌操作、减少人工气道和有创通气的使用 朱光发，心肺血管病杂志，2007；26(3):188-189 急性呼吸窘迫综合征（ARDS） ARDS: 病理生理三大特点是关键 炎性反应、凝血、内皮细胞功能失常 ARDS是急性肺损伤的结局，病死率达50%以上 气道炎症是影响呼吸系统功能的主要病理改变之一 行气管插管的患者，多种因素对气道的刺激，可诱发气道痉挛、炎症和水肿。 老年患者、合并呼吸系统疾病患者，有吸烟史的患者气道局部防御能力较低，较易出现急性或慢性气道炎症反应。 气道炎症反应使平滑肌张力增高，气道粘膜水肿，气道口径减小，呼吸系统顺应性下降，从而影响肺功能。 房洁渝等.中华麻醉学杂志2005;25:714-5. 控制气道炎症 保持气道湿化、通畅 抗感染 给氧 ICU呼吸道管理的重点 抗菌药物 粘液促动剂 支气管扩张剂 康复治疗 糖皮质激素 氧疗 气道湿化或雾化 机械通气 ICU呼吸道管理的主要措施 雾化吸入药物治疗的作用 雾化吸入法是当前治疗急慢性呼吸系统疾病的重要方法之一 湿化呼吸道，利于呼吸道分泌物的排出，保持呼吸道通畅，改善缺氧和呼吸困难，减少肺部并发症的发生 控制局部炎症、解除支气管痉挛，减少粘液分泌 雾化药物目的——抗炎、湿化、解痉、排痰、给氧 ICU雾化吸入治疗的适应人群 呼吸系统并发症 高危人群 年老体弱、昏迷、长期卧床患者 气管切开、气管插管、机械通气患者 肥胖、有吸烟史、肺部基础疾病及基础疾病导致肺部损伤患者 全麻、手术时间较长、创伤较大患者 传统的雾化吸入治疗方法 *Brannan MD, et al. J Allergy Clin Immunol. 1996;97(pt 3):198 糖皮质激素－全身生物利用度 地塞米松雾化的疗效？ 地塞米松为全身性激素，需在肝内转化后起效，副作用大 地塞米松脂溶性低、水溶性高，气道局部糖皮质激素受体结合力低，不能与局部受体结合产生作用 Barne, et al. Science 1995, 270: 283-288 结论——地塞米松不适合雾化！ 普米克?令舒?局部抗炎作用强 药物 水溶性 (mg/ml) 相对亲脂性 [log K’(0)] GSC受体亲和力 皮肤变白作用 大鼠 人肺 全身用 氢化可的松 290 2.8 1 0.13 强的松龙 200 2.4 1 0.1 地塞米松 100 2.6 1* 1 1 局部用 BDP/BMP 0.1/10 4.9/4.4 2.3/15.3 0.4/13