病历书写规范正式版解释.ppt

病历的功能在扩展 刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的根据 医保付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据 存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗工作中确实存在问题。 因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。 门、急（留观）病历 完整病历 入院记录 24小时入、出院（死亡）记录 再次（多次）入院记录 转科记录、接收记录 出院记录 死亡记录 抢救记录 术前小结 术前讨论记录 手术记录 麻醉记录（分类标准） 各项告知记录 医学术语不规范 1.症状：吐血（咯血/呕血），吐痰（咳痰），肚子痛（腹痛），拉肚子（腹痛）出气不赢（呼吸困难），心慌（心悸），吐酸水（反酸），睡不着觉（失眠） 2.体征：皮肤发黄（皮肤黄染），疙瘩（肿块），口唇和全身发乌（发绀），驼背（脊柱后凸） 3.治疗：打消炎针，在当地医院打吊针 正确书写：（打吊针）注射，（开刀）手术 一.体查记录不当、不确切 胸廓对称无畸形，桶状胸 未见胸壁静脉 双肺触诊无震颤 “双肺触诊音正常” “双肺呼吸音浊” “双肺活动自如” “未闻干湿性啰音” “肝约肋下三横指” “脾脏重度肿大，达脐水平” 二、现病史描述不