压疮管理制度.docVIP

压疮管理制度 第一节 压疮的评估制度 一 、定义 压疮是指局部组织长时间受压血液循环障碍局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。淤血红润期为压疮初期。局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况。炎性浸润期红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，受压部位因淤血而呈现紫红色，有皮下硬节和（或）有水疱形成。水疱破溃后，可见潮湿红润的创面，病人有疼痛感。溃疡期静脉血回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。轻表皮水疱破溃后出现真皮层组织感染，浅层组织坏死，溃疡形成；重组织坏死发黑，脓性分泌物增多，有臭味，可向深部扩散，甚至到达骨骼，更严重者还可出现脓毒败血症。 （3）落实局部减压措施，如翻身、抬臀等，并建立翻身卡（若患者或家属拒绝配合翻身或按摩，护士应做好相应记录）；翻身记录应能体现q2h翻身、按摩或抬臀情况。 正确处理创面。 3．填写《压疮登记簿》、《瑞金医院难免压疮危险因素评估表》或《瑞金医院压疮报告及评估单》，由护士长、科护士长（节假日由科室护理行政值班）评估签名后及时汇报护理部。 4．做好皮肤情况交接班 记录频率 Ⅰ级护理和危重病人皮肤情况随患者书面交班频率而记录，II、Ⅲ级病人皮肤情况则每周至少记录1次，Ⅰ、II、Ⅲ级病人如有换药，及时撰写。 记录内容 皮肤目前情况或皮损部位、范围、程度、深度及处