小儿麻醉(讲课)要点.pptVIP

小儿麻醉 小儿：出生～ 12岁 新生儿：1个月以内 婴儿：1个月～l岁 幼儿：2～3岁 儿童：4～12岁 解剖生理特点 呼吸系统 (Pulmonary system) 婴儿头大、颈短、舌大，上呼吸道较狭窄，分泌物较多，易引起呼吸道阻塞 喉头位置高，C3-4（成人C5-6 ） 喉头最狭窄部位：婴儿—环状软骨；6岁后—声门 循环系统(Cardiovascular system) 新生儿由于卵圆孔和动脉导管未闭合，心室作功明显增加 心肌收缩性肌群发育差，心室顺应性较低，每搏量较小 新生儿和婴儿有心力衰竭倾向 心脏对容量负荷敏感，对后负荷增高的耐受性差，心排血量呈心率依赖性 循环系统(Cardiovascular system) 测量血压袖带要合适：上臂长度的 2／3。袖带宽，血压读数低；袖带窄，读数高 6个月以下婴儿，如脉搏慢于 100次／min，注意有无缺氧、迷走神经反射或深麻醉，应减浅麻醉，纠正缺氧，用阿托品治疗，必要时暂停手术 表1.小儿心血管资料 神经系统(Nervous system) 新生儿已有传导痛觉的神经末梢，外周神经与脊髓背角有交通支，中枢神经系髓鞘已发育完全 已确认：新生儿能感知疼痛，对伤害性刺激有应激反应，故新生儿应和成人一样，手术时要采取完善的麻醉镇痛措施 肝肾和胃肠系统(Liver, kidneys and gastrointestinal system) 新生儿肝功能发育未全 肾功能发育不全，2岁时达成人水平。 胃液pH呈碱性。吞咽与呼吸的协调能力4～5个月才发育完全，故新生儿出现胃食管反流的发生率高 体液平衡和代谢(Balance of body fluid and metabolism) 细胞外液占体重比例大：成人20％，小儿30％，新生儿35％～40％。易脱水。 小儿对禁食及液体限制耐受性差，故术前禁食时间应适当缩短，术中适当输注葡萄糖 小儿基础代谢高，细胞外液比例大，效应器官的反应迟钝，常需较大剂量的药物，易出现用药过量及毒性反应。麻醉时应控制药量 体温调节(Thermoregulation) 新生儿体温易下降：调节机制不全，易散热。体温低全麻易深，呼吸循环抑制；麻醉苏醒延迟，肺部并发症，硬肿症，故应保温 6个月以上小儿体温有升高倾向，诱因有术前发热、脱水、环境温度升高，应用胆碱能抑制药、手术单覆盖过多以及呼吸道阻塞等。 术前准备与用药(Preoperative preparation and premedication) 麻醉前访视：了解病史，麻醉手术史，家族史。与预计体重[年龄（岁）X2＋8kg]比较，了解病儿发育营养。查体：牙齿，扁桃体，心肺功能及有无发热、贫血、脱水等。 化验：有无低血糖、低血钙及钾钠，凝血障碍。肛温38oC，Hb 80g／dL，上呼吸道炎症，严重心肺功能不全等，择期手术应延期。了解手术的范围和体位，出血量 小儿不易合作，部位麻醉也应按全麻准备 表2.小儿术前禁食时（h） 麻醉方法 全麻是最常用的方法，除小手术可在面罩紧闭法吸入麻醉、静脉或肌肉麻醉下完成外，较大手术应气管内麻醉 部位麻醉（蛛网膜下腔阻滞、硬膜外阻滞、臂丛阻滞及其他神经阻滞）在国内外的应用有增多趋势 常用药物 七氟烷(Sevoflurane)：诱导及苏醒更迅速。适于麻醉诱导及维持。与钠石灰相互作用可产生肾毒性产物，低流量紧闭麻醉应注意。肝肾功能不全、颅内高压、恶性高热易感病儿、肥胖小儿应慎用或不用 常用药物 丙泊酚(Propofol)：起效快而平顺。剂量2.5~3mg／kg方能达诱导效果。 缺点：注射痛（33％~50％），药液中加人利多卡因0.2mg／kg可减轻注射痛。无镇痛作用 部位麻醉(Regional anesthesia) 脊麻(Spinal anesthesia) ：适于下腹及下肢手术。穿刺点：L3-4。小儿循环系代偿能力较大，但如麻醉平面超过T4，可血压降低；呼吸抑制，恶心呕吐。局麻药剂量可按体重、年龄计算 部位麻醉(Regional anesthesia) 硬膜外阻滞(Epidural anesthesia)：常用药物：0.7％～1.5％利多卡因，8~10mg／kg。0.1％~0.2％布比卡因，1.5~2mg／kg。计算总量后先注入总量的1／4，作为试验剂量，5分钟后无脊麻征象再注入剩余量 小儿硬膜外穿刺层次与硬膜外判定指标与成人的不同之处 1、小儿皮肤至硬脊膜外腔的距离较短，黄韧带较薄，负压又不明显，判断穿刺的成功多凭落空感。 ?2、小儿脊柱平直，硬膜外腔脂肪组织，淋巴管及血管丛较丰富，腔内间隙较小。而脂肪组织较为疏松，有利于药液扩散，麻醉平面容易升高，故穿刺点以腰段为宜。（偏低） 3、小儿硬脊膜外腔神经干细，鞘膜薄，较成人的麻醉