临床护理论文(护理日志)论述.doc

临床护理工作日志 题目 冠状动脉粥样硬化性心脏病护理日志 姓 名 学 号 系（院） 护理学院 班 级 指导教师 职 称 2014年 0月0日  一、接诊该患者第一天 4 (一)患者的一般情况 4 (二)诊断 5 (三)病史 5 (四)今日治疗 5 (五)辅助检查 6 (六)系统评估与护理计划 6 (七)护理总结报告 6 二、患者动态病情变化及护理 7 （一）病史演变 8 （二）治疗变化 8 （三）实验室检查及辅助检查 8 （四）护理问题及针对性护理措施 9 （五）健康宣教 9 （六）收获及心得 9 三、生理病理分析 10 四、护理工作心得与建议 10 一、接诊该患者第一天 患者: XXX 床号: 10 性别： 女 年龄: 50 住院号: 5628697 入院日期: 2014.2.28 手术日期: / 过敏史: 无 手术史： 无 文化水平: 小学 宗教信仰: 无 职业 无 经济状况: 新农合 家庭支持系统: 有家人陪伴 (二)诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病 (三)病史 主诉：发作性胸痛一年，再发加重两小时。 现病史：患者于一年前出现无明显诱因胸痛，位于心前区，城烧灼样，拒接，伴大汗， 伴意识丧失，持续半小时后缓解，无咳嗽，咳痰，无恶心呕吐，无大小便失禁，未诊治，后上述症状发作四次，与活动劳累无关，每次发作伴意识丧失，自行口服速效救心丸治疗。两小时前患者突发胸闷意识加重， 门诊以“冠心病”收入院，病程中，睡眠差，饮食可，大小便未见异常 化验及特殊检查： 体格检查：P:92次/分 T:36.5℃ R：23次/分 Bp：90/60mmHg，神志清楚，精神可，发育正常。口唇无发绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，HR92次/分，心率整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。 初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 (四)今日治疗 医嘱： 静脉用药: 参麦注射液、左卡尼汀针 口服用药： 阿司匹肠溶片*拜阿司匹灵片、洛伐他汀胶囊、曲美他嗪片*万爽利片 处理/护嘱: 护理常规 内科护理常规 级别 一 级 饮食 低盐低脂饮食 监测生命体征频率: T:36.5℃ P:92次/分 BP:90/60m