急性心肌梗死的PCI治疗试题.ppt

急性心肌梗死的PCI治疗PCI(Percutaneous coronary intervetion)经皮冠状动脉介入 冠脉解剖 乳头肌动脉 左主干闭塞 前降支闭塞 回旋支闭塞 右冠脉闭塞 造影、切片、肉眼所见 PTCA治疗 支架治疗 急性心肌梗死再灌注治疗前处理: 第1步:首先给患者嚼服300毫克阿司匹林,不是先含服消心痛或静点硝酸甘油. 第2步止痛:吗啡静脉注射---心源性休克时除外.(不要皮下或肌肉注射).急性心肌梗死止痛在国外已禁用杜冷丁(此药有可能增加死亡率) 不管介入治疗与否,目前(2007年ACC/AHA指南)强调双重抗血小板治疗,即阿司匹林和氯比格雷同时口服. 再灌注治疗: 1. PCI治疗--目前直接PCI是AMI最好的治疗. 2.溶栓治疗. 3.急诊搭桥治疗. 美国2007ACC/AHA急性心肌梗死治疗指南把急诊PCI列入为I类适应证(证据水平为A级)--意思就是公认的源自多个随机临床度验的适应证. PCI和溶栓治疗适应症 急诊PCI适应症:(2007年ACC/AHA的治疗指南) 1.ST段抬高(相邻2导联)或伴新发左束支传导阻滞者 2.症状发作12小时内(尤其指严重充血性心衰或肺水肿者),最好6小时内. 3. 症状发生12-24小时,有充血性心衰,血液动力学及心电活动不稳定,有持续缺血证据 4.就诊到球囊扩张时间小于90分钟 5.不适合静脉溶栓者.(PCI心源性休克死亡率降至50%,而溶栓后死亡率为80-90%) 溶栓适应症: 1.早期就诊(症状开始后3小时) 2.创伤性策略不宜选择 1导管室已占用或没有导管检查检查条件 2找血通路有困难 3不能找到能熟练做PCI的医院 4做创伤性治疗会延误时间(运送病人时间长,门—气囊时间超过90分钟 3.就诊到溶栓时间应小于30分钟 PCI较溶栓治疗有下列优点: 1.梗死相关血管开通率明显增加,开通率大于等于95%,溶栓治疗开通率为50-80%. 2.减少心肌缺血复发,开通血管残余狭窄小,PCI后TIMI3级血流达90%以上,而溶栓治疗最多50-55%,故溶栓治疗后15-30%缺血复发. 3.几乎不发生脑出血,溶栓后0.3-1%颅内出血. 4.联合终点事件减少(死亡\再梗\需要血流重建或致残性出血) TIMI (Thromboysis in Myocardial Infarction)—心肌梗死溶栓治疗 PCI较溶栓优越的原因 1.溶栓治疗是基于血栓性冠状动脉阻塞,但是很大比例的急性心肌梗死中,血栓可能并没有扮演主要的角色. 2.动力学的阻塞包括斑块破裂,壁内出血,撕裂和痉挛,占30%,故此部分用溶栓治疗是无效的. 急性心肌梗死PCI治疗方法： 1.直接(direct)PCI:最常用的急诊PCI. 2.易化(facilitated)PCI：先给溶栓药然后行PCI,80年代证实产生一系列不良后果.1死亡率增加-使该项研究提前终止。（其死亡率的增加可能与院前溶栓所致的再灌注心律失常有关。）2增加出血并发症.（在急诊室先给溶栓药物或半量溶栓药物后，马上行介入治疗的临床疗效优于直接P C I已有报道，(PACT试验)尚需要进一步研究证实。） 3.补救性(rescue)PCI：溶栓治疗失败后AMI12小时内及高危病人行补救性PCI.临床价值已Cleveland临床研究中得以证实，补救性PCI组中死亡与严重心力衰竭的发生率从保守组的17％下降到6％，说明补救性PCI的临床疗效优于再次的溶栓或保守治疗  5.转运PCI：在AMI发病的3～12 小时之间行转运PCI，转运时间应小于9O分钟，多数报道显示转运PCI的临床疗效仍优于溶栓冶疗的疗效(死亡率和中风的发生率降低，心肌梗死面积减少)，但在AMI发病3小时内，不主张行转运PCI，因溶栓治疗再通率高，其临床疗效与直接PCI治疗相当。 6.延迟(delayed)PCI:即使溶栓治疗成功后(1周后-3个月内),患者仍应例行冠状动脉造影,以便进行长期治疗.(2008年ESC建议)相当于灾后重建 冠状动脉内溶栓治疗: 目前被PCI治疗替代.因冠状动脉内插管会耽误时间.只保留于罕见的场合,比如冠状动脉造影时发生冠状动脉内血栓. 但神经内科介入治疗仍采用颈动脉内或椎动脉内打药的方法. 急性心肌梗死的PCI治疗术前准备: 1.腹股沟区备皮,泛影普胺试敏,泛影普胺过敏的用原剂碘海醇,优维显试敏. 2.口服阿司匹林300毫克和首剂氯吡格雷300毫克(根据体重可以