病历书写规范浅析.ppt

（三）门（急）诊病历记录分为： 初诊病历记录 复诊病历记录 （四）门（急）诊病历记录应当由： 接诊医师在患者就诊时及时完成 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟 （五）门（急）诊病历应标注页码。 门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 计算机打印病历应当符合病历保存的要求。 （六）患者每次就诊均应书写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求；随诊、复诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。 （七）法定传染病，应注明疫情报告情况。 （八）门诊患者如三次不能确诊者，经治医师应提出门诊会诊，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。 凡请示上级医师的事项，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在门诊病历中。 （一）初诊病历记录： 初诊病历记录书写内容应当包括： 就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 1、一般项目 应填写姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史。 注： （1）一般项目由患者本人或医院指定的人员填写。 （2）年龄应写明出生年月日或岁，儿童则应写明出生年月日，不得用“成年”、“儿” 字样。 （3）精神病患者须写明陪伴者姓名及与病员的关系，不强调主诉。 就诊科别、就诊时间（年、月、日）由接诊医师填写。 时间按24 小时制，急危重症患者记录到分钟。 2、主诉 促使患者就诊的主要症状或发现的体征（包括部位）及持续时间。 3、现病史 确切记录患者此次就诊的主要病史，要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效等）。 4、既往史 简要叙述与本次疾病有关的病史。 5、体格检查 中医四诊情况、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。其他视病情需要追加记述。 6、辅助检查结果或会诊记录。 7、诊断或初步诊断（写于右下角），应有中医、西医双重诊断。中医诊断应有疾病诊断和证候诊断。 如暂不能明确诊断，可在疾病名称后标注“？”，但应有进一步检查措施或建议。 8、治疗意见包括： 进一步检查措施或建议； 所用药品； 出具的诊断证明书或其他医疗证明情况； 向患者交代的注意事项； 须向患者或家属交代的病情及有关注意事项或知情同意书。 手术、特殊检查（治疗）的患者及家属知情同意/拒绝书及签名。 9、医师签全名 （二）复诊病历记录： 复诊病历记录书写内容应当包括: 就诊时间、科别、中医四诊情况，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 1、主诉及简要病史： 对同专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写“病史同前”。 现病史重点记录上次就诊后的病情变化情况、药物使用与其他治疗效果，有无药物反应，有无新的症状出现等。 2、体格检查：中医四诊情况，重点检查上次所发现的阳性体征及其变化情况，并记录新发现的体征。 3、辅助检查结果：对上次做的辅助检查报告结果加以记录。 * 4、诊断：无变化者可写“同上”，有改变者应写新的诊断。 5、治疗处理意见及医师签名：同初诊。 是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录。 要求与内容与住院记录书写大致相同。需注明去向。 新留观病人6小时内完成留观病案记录，24小时内有上级医师查房记录。 病情稳定，交接班时至少各记一次，病情变化时随时记录。 每位留观病人均需书写留观小结。 留观病历原则上按住院病历管理，我院由急诊科管理与保存。 职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业： 11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他 联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写： 1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。 根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。 入院途径： 指患者收治入院的来源： 本院急诊 门诊 其他医疗机构 其他途径 门（急）诊诊断：诊断名称 门（急）诊诊断疾病编码：中医病证编码ICD-10编码 临床路径：应当根据对患者选择的临床路径实际情况在“□”内填写相应阿拉伯数字。 医疗机构中药制剂：包括本院注册的医疗机构中药制剂以及省级食品药品监督管理局批准的外院调剂使用的中药制剂。 中医诊疗设备：指在诊疗活动中，在中医理论指导下应用的仪器、