蛛网膜下腔出血概念.pptx

自发性蛛网膜下腔出血与眩晕症 Made by JJ 蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，又称为原发性蛛网膜下腔出血，约占急性脑卒中的10%，是一种非常严重的常见疾病。世界卫生组织调查显示中国发病率约为2.0/10万人年，亦有报道为每年6-20/10万人。还可见因脑实质内，脑室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔，称为继发性蛛网膜下腔出血。 AHA/ASA发布的2012 SAH诊疗指南 1.应用简单的量表（如Hunt-Hess和WENS分级量表）快速确定aSAH患者的严重程度，它是aSAH的最有效的预测因素（I级推荐，B级证据）。 2.动脉瘤早期再出血风险很高，而且再出血预后极差。推荐对疑似aSAH患者进行紧急评估和治疗（I级推荐，B级证据）。 3.建议对出院后的aSAH患者进行认知、行为和社会心理学等的全面评价（IIa级推荐，B级证据）。 危险因素和预防的推荐： 1.使用降压药物治疗高血压，预防缺血性卒中、脑出血以及心、肾和其他终末器官的损害（I级推荐，A级证据）。 2.治疗与控制高血压可以降低aSAH发生的风险（I级推荐，B级证据）。 3.避免吸烟和酗酒，以降低aSAH发生的风险（I类推荐，B级证据）。 4.动脉瘤破裂的危险因素包括年龄、身体基本状况、动脉瘤的大小、位置、形态和血流动力学特点（Ib级推荐，B级证据）（新推荐）。 5.富含蔬菜的饮食可以降低aSAH的发生风险（Ib级推荐，B级证据）（新推荐）。 6.用非创伤性方法对家族性aSAH（至少1例一级亲属患病）进行筛查或对有aSAH病史者评估有无新的或再发的可能是合理的，但筛查风险和益处需要进一步研究（IIb级推荐，B级证据）。 7.在处理动脉瘤之后，应立即进行脑血管成像检查，以发现需要治疗的残留或复发动脉瘤（I级推荐，B级证据）（新推荐）。 一、诊断 ???? （一）临床特点 ??????蛛网膜下腔出血的临床表现主要取决于出血量、积血部位、脑脊液循环受损程度等。 ???? 1、起病形式：多在情绪激动或用力等情况下急骤发病。 ???? 2、主要症状：突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重，80%患者主诉为“一生中最严重的头痛”；多伴有恶心、呕吐；可有短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现癫痫发作。 ???? 3、主要体征：脑膜刺激征明显，眼底可见玻璃膜下出血，少数可有局灶性神经功能缺损的征象，如轻偏瘫、失语、动眼神经麻痹等。 1、头颅CT：是诊断SAH的首选方法，CT显示蛛网膜下腔内高密度影可以确诊SAH。根据CT结果可以初步判断或提示颅内动脉瘤的位置：如位于颈内动脉段常是鞍上池不对称积血；大脑中动脉段多见外侧裂积血；前交通动脉段则是前间裂基底部积血；而出血在脚间池和环池，一般无动脉瘤。动态CT检查还有助于了解出血的吸收情况，有无再出血、继发脑梗死、脑积水及其程度等。 ????? 2、脑脊液（CSF）检查：通常CT检查已确诊者，腰穿不作为临床常规检查。若CT(-),应考虑行CSF。如果出血量少或者距起病时间较长，CT检查可无阳性发现，而临床可疑下腔出血需要行腰穿检查CSF。均匀血性脑脊液是蛛网膜下腔出血的特征性表现，且示新鲜出血，如CSF黄变或者发现吞噬了红细胞、含铁血黄素或胆红质结晶的吞噬细胞等，则提示已存在不同时间的SAH。 ESO治疗指南： 监护 ◆?在动脉瘤闭塞之前进行持续密切观察 ◆?持续心电监护 ◆?每小时至少评估或测量GCS、局灶性神经功能缺损、血压和体温1次 疼痛 ◆?开始时使用扑热息痛（对乙酰氨基酚）500mg，1次/3~4h；在闭塞动脉瘤前避免使用阿司匹林 ◆?对于疼痛严重的患者，可使用可待因、曲马多（栓剂或静滴），或者将哌腈米特（肌注或静滴）作为最后的手段。 关于血压管理的推荐 1.在动脉瘤栓塞或夹闭之前，收缩压应维持在180mmHg以下；使用止痛药和尼莫地平就有可能实现这一目标。 2.如果用这些治疗方法后收缩压依然很高，应考虑进一步降低血压（IV级推荐，C级证据）。 3.如果血压被降低，平均动脉压应至少维持在90mmHg。 液体和电解质 ◆?建立静脉通道 ◆?留置导尿管 ◆?开始的输液量为3L/d（0.9%的等张盐水），并根据经口摄入量调整输液量 ◆?对于低钠血症及发热引起的水分丢失患者，治疗目标同样是等血容量 ◆?每天至少检测电解质、血糖和白细胞计数1次 降低颅内压：适当限制液体入量、防治低钠血症、过度换气等都有助于降低颅内压。临床上主要是用脱水剂，常用的有甘露醇、速尿、甘油果糖或甘油氯化钠，也可以酌情选用白蛋白。若伴发的脑内血肿体积较大时，应尽早手术清除血肿，降低颅内压以抢救生命。 一般内科治