紙おむつ給付申請書-栃木市.docxVIP

別記様式第1号(第4条関係)紙おむつ給付申請書平成　　　　年　　月　　日　(宛先)栃木市長　紙おむつの給付を受けたいので、次のとおり申請します。　また、この申請の審査に必要な個人情報を確認することに同意します。申　請　者　（紙おむつの給付を受ける人）住所栃木市電話番号氏名　㊞性　別男　・　女生年月日　明治　・　大正　・　昭和　　　　　年　　　　月　　　　日　(　　　　　歳)要介護区分・期間要介護(　　　)・平成　　　年　　　月　　　日～平成　　　年　　月　　日おむつの使用状況ケアマネジャー居宅介護支援事業所担当者名電話番号家　族　構　成続柄氏名日中の連絡先世帯備考同居・別居（　　　　　）同居・別居（　　　　　）同居・別居（　　　　　）同居・別居（　　　　　）身体状況等介助により外出し、日中はほとんどベッドから離れて生活する外出の頻度が少なく、日中も寝たり起きたりの生活をしている屋内での生活は介助を要し、日中もベッド上での生活が主体１日中ベッドで過ごし、排泄、食事、着替において介助を要する認知症の状況等認知症状なし何らかの認知症を有するが、日常生活は家庭内・社会的に自立している日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思疎通の困難さが見られるその他別記様式第1号(第4条関係)紙おむつ給付申請書平成　○年　○月　○日　(宛先)栃木市長　鈴　木　俊　美　紙おむつの給付を受けたいので、次の