重度颅脑损伤病例讨论汇总.ppt

病情介绍 查看病人 相关解剖知识 病例讨论——护理诊断 1 意识障碍：-与脑组织严重受损有关 2 清理呼吸道无效—与因意识障碍而不能自行排痰及卧床使痰液淤积有关。 3 体温过高—与下丘脑受损，肺部感染有关 4 皮肤完整性受损—病人因意识障碍不能自行改变体位，致局部长时间受压有关 5 潜在的护理问题 （1）坠床 （2）误吸 （3）上消化道出血 （4）癫痫、呼吸骤停 （5）废用性的肌萎缩和关节僵硬 护理诊断——意识障碍 主要表现： 深昏迷 相关因素 1 大面积脑挫裂伤。 2 继发性的脑干损伤  护理措施： 1 密切观察患者的神志、瞳孔、生命体征等变化，观察有无脑疝的先兆症状，如有异常及时配合医生给予处理 2 保持病人体位舒适，一般予头部抬高15-30度。翻身拍背2h一次。 3 保持呼吸道通畅，给予吸氧，必要时吸痰。 4 预防继发性损伤。 （1）以床栏、约束带保护病人，防止坠床。 （2）病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼每天3次，四环素眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎。 5 做好生活护理。  护理诊断——清理呼吸道无效 主要表现： 　1.两肺闻及较多痰鸣音。 2.意识障碍不能自行排痰。 3.痰液粘稠不易吸出。 相关因素： 1 因意识障碍而不能自行排痰。 2 卧床使痰液淤积。 护理措施： 1、给予气切面罩吸氧。每日雾化吸入至少2次，气管套管口遮盖湿纱布，以达到湿化空气，稀释痰液的目的 。 痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，气道湿化或雾化吸入每4-8小时1次。 2、保持室内空气新鲜， 每日用紫外线循环风消毒1～3次 ，每日通风2次，每次15-30分钟。 3、 保持气管切开通畅，每日更换喉垫至少2次 。 4、每次翻身时给病人拍背，拍背时手作空心状，自下而上，由外而内。 5、痰液多时，及时用负压吸引的方法，将痰液吸干 净。  护理诊断——体温过高 主要表现： 1 高热，体温在37.5℃~38.8之间。2 伴有呼吸增速及脉搏增快等。  相关因素： 脑干受损，肺部感染所致体温升高。  护理措施： 1 监测病人体温，每1-4小时1次。 2 体温38℃以上，即采取降温措施。 （1）体温38-39℃时，予以温水擦浴。 （2）体温39℃时，以30%-50%酒精擦浴，置冰袋于大血管处，头部置冰帽或冰枕。 （3）降低环境温度，必要时撤除棉被。 3.经上述处理，体温仍不下降者，可遵医嘱使用药物或冬眠低温疗法降温 4. 随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，防止病人受凉。 皮肤完整性受损 主要表现：  意识障碍。  相关因素： 病人因意识障碍不能自行改变体位，致局部长时间受压 护理措施： 1．制定翻身时间卡，至少每2小时给病人翻身1次，按摩局部骨隆突处，并注意翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦伤皮肤。 2.睡气垫床，骨隆突受压处垫软枕，以减轻局部受压。 也可用新型可放坐便器的床垫，患者中药灌肠后及时接便以减少对病人的拖、拉等摩擦力。 3.保持单位清洁、干燥、平整、无渣屑。便后及时擦洗，出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。 4．注意合理进食，加强营养，增强抵抗力 5. 加强口腔，会阴，肛门皮肤护理，给予每日口腔护理，尿道口护理2次，保持清洁，预防感染。 通过护理取得的成效 1、全身皮肤良好，未发生压疮 2、病人未发生坠床、跌倒及其它继发性损伤 3、病人意识障碍较前减轻由深昏迷状到可自动睁眼。 4、体温基本控制在理想范围内。 病例讨论——疑难问题解决方案 营养失调：低于机体需要量 相关因素： 1 因意识障碍不能进食。 2 高热，代谢增加。 主要表现：  意识障碍，持续发热，体温37.2℃。 疑难问题解决方案——营养失调 护理措施： 1、 指导病人家属了解合理的饮食搭配及每日需要量。与医师及家属、病人一起商量确定病人的营养需要。 2、 制定饮食计划，包括进食种类、次数、量及食物温度。 可用于鼻饲的流质食物有牛奶、米粉、橘汁、麦乳精、西红柿汁、奶粉、鸡汤、浓肉汤、新鲜果汁、藕粉、鸡蛋、豆浆、菜汁等。温度应在摄氏38～40度，鼻饲速度不宜过快，每次注入量200毫升。开始时膳食宜少量、清淡 ，逐渐加量，中午食量稍高于早晚，每日5～6次。 3、 遵医嘱静脉补充能量  THE END 祝大家 新年快乐！ 万事如意! 心想事成! GCS评分： 疑难问题解决方案——肺部感染 护理措施： 1.保持病房内空气清新，每日以循环风空气消毒2~3次。 2.及时吸痰，每日更换喉垫两次，痰液多时随时更换。