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主动脉夹层动脉瘤诊断及治疗策略 主动脉夹层动脉瘤定义 主动脉夹层动脉瘤(或称主动脉内膜剥离症):系指各种原因造成的主动脉壁内膜血管破裂并在内膜与中外层之间,由于血液流体力学的压力沿此层面纵行剥离而形成的壁内血肿 。 主动脉夹层动脉瘤病因 高血压病. 动脉粥样硬化性. 动脉中层病变(马凡综合症、 ED综合症、大动脉炎). 遗传因素(无症状家族性夹层动脉瘤). 外伤. 其他(先天性因素[弓缩窄] 、 妊娠). 流行病学 发病率约为5-30/百万 男女比例为2 :1~5 :1 近侧主动脉夹层发病的高峰年龄在50~55 岁 而远侧主动脉夹层在60~70 岁 在主动脉夹层的病人中,有62 %~78 %的病人有高血压,尤其是近侧主动脉夹层,占70 % 自然预后 该病为心血管疾病中最致命的重症之一。 致死原因 1.主动脉破裂、心包填塞 主动脉夹层致死的首要原因 2. 主动脉瓣关闭不全急性左心衰 近端夹层主动脉瓣关闭不全的发生率在 70%~90% 3. 重要脏器供血障碍 脏器缺血坏死,造成脏器功能衰竭(脑、 脊髓、腹腔脏器(肝、肾、肠道)、下肢) 病理分型 DeBakey分型 Ⅰ型:内膜破口位于升主动脉或弓部,内膜剥离至主动脉弓 和降主动脉,甚至达髂动脉 Ⅱ型:内膜破口位于升主动脉,内膜剥离限于升主动脉和部分弓部 Ⅲ型:内膜破口位于主动脉之左锁骨下动脉开口远端 Ⅲa型:内膜剥离限于胸降主动脉,止于膈肌上 Ⅲb型:内膜剥离越过膈肌达腹主动脉 Stanford 分型 A型:夹层累及升主动脉,无论远端范围如何 B型:夹层累及左锁骨下动脉开口以远的降主动脉 病理分型图示 夹层动脉瘤分期 急性期——起病2周以内 慢性期——起病超过2周 夹层动脉瘤症状 急性夹层动脉瘤: (1)突发剧痛,“刀割样”,持续性,烦躁,延伸感 (2)器官血供障碍:神经系统、消化、泌尿系统 (3)心血管系统症状:主动脉瓣关闭不全、冠脉受累(心衰、心梗症状) (4)夹层破裂症状:猝死、心包填塞症状、胸腔积液,咯血,失血性休克等 慢性夹层动脉瘤: (1)压迫症状(声嘶、吞咽困难) (2)主动脉瓣关闭不全症状 夹层动脉瘤体征 血压与脉搏:面色苍白,血压增高,右上肢血压低于对侧,下肢血压下降(足背动脉触及不清) 心脏体征:心率快,主动脉瓣听诊区杂音,叩诊心界扩大 胸部体征:双肺湿啰音,气管右移,左肺叩诊浊音 腹部体征:压痛,累及腹腔脏器血管可出现腹部膨隆、叩诊鼓音、肠鸣音消失 神经系统体征:淡漠、嗜睡、偏瘫、昏迷 夹层动脉瘤辅助检查 心电图:大多数正常。累及冠脉者有缺血性心电图改变。 胸片:心影增大,主动脉结扩大、主动脉增宽,左侧胸腔积液。 血液检查:血常规、尿常规、生化检查、凝血机制(D-dimer升高明显)、血气分析、血沉 夹层动脉瘤辅助检查 超声心动:对DeBakeyⅠ,Ⅱ型准确性高,明确主动脉瓣有无受累 数字减影血管造影术(DSA):有创、准确、全面。腔内治疗必需,但有造影剂致肾功能不全及导致夹层动脉瘤破裂风险 夹层动脉瘤辅助检查 胸主动脉CTA及主动脉MRA 1.明确是否为夹层动脉瘤(由隔膜分隔的真假腔) 2.明确夹层动脉瘤破口位置 3.明确夹层动脉瘤分型 4.明确重要脏器供血是否受累及 5.明确有无心包、胸腔或腹腔积液 MRA图像 CT图像 CT图像 夹层动脉瘤鉴别诊断 急性心肌梗死:心电图特征改变,心肌酶改变 急性肺栓塞:呼吸困难、心电图改变、胸片及放射性核素扫描 主动脉夹层动脉瘤的治疗策略 .一般处理: A. 确诊或高度怀疑者均应密切监护 B. 绝对卧床 C. 避免用力 D. 保持大便通畅 E. 镇咳 F. 吸氧 G. 严密监测生命体征 2.药物治疗: A. 镇痛:足剂量止痛剂缓解疼痛 并解除患者焦虑情绪 吗啡、哌替啶 B. 降压、降低心肌收缩力 (治疗要点) HBP可加重夹层血肿的蔓延,维持适度血压尤为重要。 目标血压:110-120mmHg 目标心率:<60bpm 治疗原则 DeBakeyⅠ、Ⅱ型主动脉夹层:急性期或慢性期均采取手术为主的综合治疗 DeBakeyⅢ型主动脉夹层: 1.急性期:采用积极的药物治疗及介入治疗 急诊手术:①有主动脉破裂征象
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