主动脉夹层动脉瘤诊断及治疗策略汇总.ppt

主动脉夹层动脉瘤诊断及治疗策略 主动脉夹层动脉瘤定义 主动脉夹层动脉瘤（或称主动脉内膜剥离症）：系指各种原因造成的主动脉壁内膜血管破裂并在内膜与中外层之间，由于血液流体力学的压力沿此层面纵行剥离而形成的壁内血肿 。 主动脉夹层动脉瘤病因 高血压病. 动脉粥样硬化性. 动脉中层病变（马凡综合症、 ED综合症、大动脉炎）. 遗传因素（无症状家族性夹层动脉瘤）. 外伤. 其他（先天性因素[弓缩窄] 、 妊娠）. 流行病学 发病率约为5-30/百万 男女比例为2 :1～5 :1 近侧主动脉夹层发病的高峰年龄在50～55 岁 而远侧主动脉夹层在60～70 岁 在主动脉夹层的病人中,有62 %～78 %的病人有高血压,尤其是近侧主动脉夹层,占70 % 自然预后 该病为心血管疾病中最致命的重症之一。 致死原因 1.主动脉破裂、心包填塞 主动脉夹层致死的首要原因 2. 主动脉瓣关闭不全急性左心衰 近端夹层主动脉瓣关闭不全的发生率在 70%～90% 3. 重要脏器供血障碍 脏器缺血坏死，造成脏器功能衰竭（脑、 脊髓、腹腔脏器(肝、肾、肠道）、下肢） 病理分型 DeBakey分型 Ⅰ型：内膜破口位于升主动脉或弓部，内膜剥离至主动脉弓 和降主动脉，甚至达髂动脉 Ⅱ型：内膜破口位于升主动脉，内膜剥离限于升主动脉和部分弓部 Ⅲ型：内膜破口位于主动脉之左锁骨下动脉开口远端 Ⅲa型：内膜剥离限于胸降主动脉，止于膈肌上 Ⅲb型：内膜剥离越过膈肌达腹主动脉 Stanford 分型 A型：夹层累及升主动脉，无论远端范围如何 B型：夹层累及左锁骨下动脉开口以远的降主动脉 病理分型图示 夹层动脉瘤分期 急性期——起病2周以内 慢性期——起病超过2周 夹层动脉瘤症状 急性夹层动脉瘤： （1）突发剧痛，“刀割样”，持续性，烦躁，延伸感 （2）器官血供障碍：神经系统、消化、泌尿系统 （3）心血管系统症状：主动脉瓣关闭不全、冠脉受累（心衰、心梗症状） （4）夹层破裂症状:猝死、心包填塞症状、胸腔积液,咯血，失血性休克等 慢性夹层动脉瘤： （1）压迫症状（声嘶、吞咽困难） （2）主动脉瓣关闭不全症状 夹层动脉瘤体征 血压与脉搏：面色苍白，血压增高，右上肢血压低于对侧，下肢血压下降（足背动脉触及不清） 心脏体征：心率快，主动脉瓣听诊区杂音，叩诊心界扩大 胸部体征：双肺湿啰音，气管右移，左肺叩诊浊音 腹部体征：压痛，累及腹腔脏器血管可出现腹部膨隆、叩诊鼓音、肠鸣音消失 神经系统体征：淡漠、嗜睡、偏瘫、昏迷 夹层动脉瘤辅助检查 心电图：大多数正常。累及冠脉者有缺血性心电图改变。 胸片：心影增大，主动脉结扩大、主动脉增宽，左侧胸腔积液。 血液检查：血常规、尿常规、生化检查、凝血机制（D-dimer升高明显）、血气分析、血沉 夹层动脉瘤辅助检查 超声心动：对DeBakeyⅠ,Ⅱ型准确性高，明确主动脉瓣有无受累 数字减影血管造影术（DSA）：有创、准确、全面。腔内治疗必需，但有造影剂致肾功能不全及导致夹层动脉瘤破裂风险 夹层动脉瘤辅助检查 胸主动脉CTA及主动脉MRA 1.明确是否为夹层动脉瘤（由隔膜分隔的真假腔） 2.明确夹层动脉瘤破口位置 3.明确夹层动脉瘤分型 4.明确重要脏器供血是否受累及 5.明确有无心包、胸腔或腹腔积液 MRA图像 CT图像 CT图像 夹层动脉瘤鉴别诊断 急性心肌梗死：心电图特征改变，心肌酶改变 急性肺栓塞：呼吸困难、心电图改变、胸片及放射性核素扫描 主动脉夹层动脉瘤的治疗策略 .一般处理： A. 确诊或高度怀疑者均应密切监护 B. 绝对卧床 C. 避免用力 D. 保持大便通畅 E. 镇咳 F. 吸氧 G. 严密监测生命体征 2.药物治疗： A. 镇痛：足剂量止痛剂缓解疼痛 并解除患者焦虑情绪 吗啡、哌替啶 B. 降压、降低心肌收缩力 （治疗要点） HBP可加重夹层血肿的蔓延，维持适度血压尤为重要。 目标血压：110-120mmHg 目标心率：＜60bpm 治疗原则 DeBakeyⅠ、Ⅱ型主动脉夹层：急性期或慢性期均采取手术为主的综合治疗 DeBakeyⅢ型主动脉夹层： 1.急性期：采用积极的药物治疗及介入治疗 急诊手术：①有主动脉破裂征象