杭州社区慢性病规范化管理-2014技术总结.pptVIP

随访管理 每年要提供至少4次面对面的随访 根据患者血糖控制和并发症（合并症）情况进行分级管理 常规管理： 针对血糖控制达标、无并发症/合并症或并发症/合并症稳定的患者，至少3个月随访1次，监测病情控制和治疗情况，开展健康教育、非药物治疗、药物治疗和自我管理指导。 随访管理 强化管理： 针对血糖控制不达标、有并发症/合并症或并发症/合并症不稳定的患者，至少1个月随访1次，严密监测病情控制情况，有针对性开展健康教育、行为干预和自我管理技能指导，督促规范用药，注意疗效和副作用，提出并发症预警与评价。 糖尿病相关并发症/合并症 糖尿病相关并发症 糖尿病相关合发症 微血管并发症 糖尿病视网膜病变 糖尿病肾病 神经病变：感觉性包括足部损伤，自主神经性包括性功能异常和胃轻瘫等 高血压：血压≥130/80mmHg 血脂紊乱 代谢综合征 高尿酸血症 大血管并发症 心血管病 脑血管病 外周动脉疾病：下肢血管病变包括缺血性溃疡 患糖尿病后，如果血糖长期控制不好，容易发生动脉粥样硬化，血管变得狭窄或阻塞，而发生动脉供血不足。供血不足发生在不同的脏器与组织，可引起不同慢性并发症 常见问题3：糖尿病分级问题 血糖控制达标如何判断 年末最近一次随访空腹血糖达标7.0mmol/L 有条件地区可执行标准：全年有一半及以上的血糖记录达标 新发现糖尿病患者无并发症/合并症或并发症/合并症稳定的，且血糖偏高一点，可先纳入常规管理 随访评估 糖尿病患者随访服务记录表 随访日期及方式 症状 体征 生活方式调查与指导 用药情况 转诊与回访 常见问题4：血糖测量 血糖：当场测量，或利用患者自报结果； 一年中需包含空腹血糖和餐后血糖 备注：采用电话等随访方式时，血糖等利用患者自报结果 免费血糖检测仅提供1年4次，鼓励患者增加检测频次，尽可能利 用其体检、医院等检测结果 建议患者开展糖化血红蛋白的监测 分类干预 对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。 对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。 对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，空腹血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L或症状危急社区医院不能处理的，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 备注：对血糖控制不满意的，先要结合其服药依从性，若未按照医嘱规律服药，应先不急于调整或转诊，教育患者规律服药后，若仍不控制，再处理。 患者健康体检 要求：患者每年应进行1次较全面的健康体检，可与随访结合 体检内容： 糖尿病患者：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部、下肢、足背动脉搏动等常规体格检查和血糖检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测。 有条件地区建议开展其他血脂等生化检测、及并发症筛查项目。 监测内容 人口变动情况：人口死亡、迁出和迁入等 及时清理，剔除死亡、迁出、长期外出等人口 及时整理常住信息，随访时发现不在社区居住无法完成面访的患者，及时设置成暂不管理或予以剔除 危险因素：吸烟、饮酒、运动、体重指数、血压、血糖、血脂等 管理与控制：高危人数、发现患者数、管理患者数、患者治疗依从性、血压/血糖控制情况 心脑血管急性事件发病监测：以急性期28天为限 冠心病急性事件：心肌梗死、心型猝死和其它类型冠心病 脑卒中：蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞和未分类脑卒中，除一过性脑缺血发作及慢性脑动脉硬化 利用省监测系统反馈的心脑血管事件名单，及时随访并更新档案，同时建立登记制度，有利于年度等统计 2型糖尿病控制目标 项目 目标值 血糖（mmol/L）* 空 腹 3.9–7.2 （7.0） 非空腹 ≤10.0 HbA1C（%） 　 7.0 血压（mmHg） 　 130/80 HDL-C（mmol/l） 男 性 1.0 女 性 1.3 TG（mmol/l） 　 1.7 LDL-C（mmol/l） 未合并冠心病 2.6 合并冠心病 2.07 体重指数(BMI，kg/m2) 　 24 尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol) 男 性 2.5 (22mg/g) 女 性 3.5 (31mg/g) 或尿白蛋白排泄率 　 20μg/min (30mg/d) 主动有氧活动（分钟/周） 　 ≥150 血糖达标的患者，如依从性较高，可提出综合控