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重症手足口病的识别与救治南京市儿童医院急诊科/PICU 喻文亮 电子邮件:bobywl@163.com 关于病因 二十几种病毒可致,主要为Cox., Echo., EV71 EV71含11个基因型,A,B1-5,C1-5 我国08年重症均为EV71,基因型均为C4 西太平洋地区EV71流行,以B2/B4/C1/C2/C4为主,其中C2可引起神经系统重症 关于普通病例的诊断 发热、手足口臀皮疹可诊断 没有皮疹不宜诊断 口腔溃疡可帮助诊断。但单纯口腔溃疡不宜诊断。多种病毒细菌感染可致,误诊率高。 若有手足臀部任一处出现斑丘疹或疱疹,可诊断,伴发热,重症皮疹不典型。但一定要至少有一处有皮疹。 有皮疹但又不能确诊且有争议时,注意揉搓小儿手足部,观察有无沙粒感,若有,诊断;若无,观察 。 四个方面 如何识别重症 如何诊断重症 如何监护重症 如何救治重症 重症病例 早识别、早治疗最为关键 不谈虎色变,不轻言没事 治疗要早,关键在脑 三岁以下,四天以内 超7天不重即安全 有的发展极快,神经系统症状被忽视 神经系统严重表现 精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、肢体抖动、无力或瘫痪;颈抵抗、腱反射减弱或消失; 危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷,脑水肿、脑疝。 我们的经验,有发热、皮疹、精神差或嗜睡即须腰穿,几乎100%合并病毒性脑膜脑炎 神经系统并发症诊断 神经系统一旦累及即为重症 脑膜脑炎:脑脊液异常+脑电图异常(尸检) 脑脊髓炎:肢体瘫痪+脑脊液异常 脑干脑炎:见后 轻重差异大 昏迷、脑水肿、脑疝 ---危重病例 EV71引起的脑干脑炎 Ⅰ级:肌震颤(惊跳)或共济失调、5%留有永 久后遗症。 Ⅱ级:肌震颤、颅神经受累、20%留有永久 后遗症。 Ⅲ级:肺出血、心肺功能衰竭、80%死亡、留 有永久后遗症。 江苏某市重症患儿重症手足口病合并脑干脑炎I级 一例患儿四肢频繁抖动,震颤,胸壁细颤 诊断手足口病伴脑干脑炎 手足口病伴脑干脑炎I级:I级表现为肌阵挛、震颤,共济失调或两者均有(NEJM 1999) 江苏某市重症患儿重症手足口病合并脑干脑炎II级 患儿,男,2岁。起病三天后出现烦躁不安,双眼斜视,手不能指鼻,鼻唇沟变浅,伸舌偏向一侧,讲话不清楚。 多个神经核受累,诊断为脑干脑炎II级。 手足口病合并脑干脑炎II级表现为肌震颤及颅神经受累,包括眼球运动障碍(眼球震颤、斜视、或凝视)及球神经麻痹(吞咽咽下困难、发音构音困难;面神经麻痹或减弱)(NEJM 1999) 强力脱水 江苏某市重症病例重症手足口病合并脑干脑炎III级,肺出血 患儿,女,14月,徐州籍,暂住**市。患儿6月5日起发热,逐渐升高,持续不退,热峰40℃,伴手足臀部红色皮疹,精神萎,6月7日起频繁呕吐,纳差,尿量偏少,6月7日入院6月8日晨又出现高热,反复呕吐,气急发绀,面色苍灰,意识模糊,双肺闻及湿罗音,转ICU,入科发现患儿口鼻腔涌出大量血性泡沫痰,心跳呼吸骤停,予心肺复苏后恢复自主心跳。但末梢循环差,尿少,低血压,顽固代酸,其后又发生四次心跳骤停,于下午四时死亡。 手足口病合并脑干脑炎III级为迅速出现心肺功能衰竭。肌阵挛,呼吸窘迫、紫绀、周围循环灌注不良、休克、昏迷、Doll’s眼反射消失,呼吸停止。III级者几乎无一例外地出暴发性肺水肿及肺出血,部分病例短时间内死亡。(NJEM,1999) 重症脑干脑炎合并深昏迷 目前国内遇到此类病儿多无办法 只能采取脱水、保护脑细胞 我院多选择放弃 亚低温? 呼吸系统并发症 呼吸系统并发症一旦出现,即为危重症 神经源性肺水肿(肺出血) 中枢性呼吸衰竭(如脑疝) 神经源性肺水肿高危因素 高血糖 白细胞升高 急性迟缓性瘫痪(国内少) 三者共同构成神经源 性肺水肿高危因素 呼吸系统重症表现-肺出血 呼吸浅促、困难,口唇紫绀,口吐白色、粉红色或血性泡沫液(痰); 呼吸节律改变; 肺部可闻及痰鸣音
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