住院病历护理文书质量考核标准(讨论稿).docVIP

项目 质量标准 分值 扣分原因 扣分 实得分 体温单15% 1、页面整洁 3 ⑴有污迹1~2处 1 ⑵污迹3处以上 2 ⑶涂改1~2处 1 ⑷涂改3处以上 2 ⑸有破损 1 2、准确填写楣栏项目、页码 3 ⑴楣栏项目漏写或错误1~2处 1 ⑵楣栏项目漏写或错误3处以上 2 ⑶页码漏写或错误1~2处 1 ⑷页码漏写或错误3处以上 2 ⑸字迹不清或涂改1~2处 1 ⑹字迹不清或涂改3处以上 2 3、记录入院、转入、分娩、死亡时间用手术日期准确 3 ⑴时间记录错误 1 ⑵记录格式错误 1 ⑶涂改1~2处 1 ⑷漏写1~2处 1 ⑸其他 1 4、按常规或医嘱测量T、P、R绘制准确规范 3 ⑴T、P、R绘画涂改1~2处 1 ⑵ T、P、R绘画涂改3处以上 1 ⑶ T、P、R绘制不正确或缺项1~2次 1 ⑷ T、P、R绘制不正确或缺项3次以上 2 ⑸测T、P、R不符合医嘱要求1~2次 2 ⑹连线错误或漏连线1~2处 1 5、底栏项目记录按医嘱要求，规范，符号计量单位使用正确 3 ⑴漏项或涂改1~2处 1 ⑵漏项或涂改3处以上 2 ⑶补充项目字迹不清或无计量单位 1 ⑷记录格式错误1~2处 1 ⑸记录格式错误3处以上 2 ⑹符号、计量单位使用错误 1 手术护理记录10% 6、建立手术护理记录（局麻手术除外），楣栏项目填写正确、无缺项 3 ⑴未按要求建立手术护理记录 10 ⑵楣栏项目填写错误或缺项 1 7、术中护理记录准确、真实、及时 3 ⑴未及时完成手术护理记录 1 ⑵记录不准确或失真 2 8、无菌包、手术器械、敷料记录准确（无该项目的划“/”），清点核对应有两人签名 4 ⑴无注明无菌包名称及灭菌日期、灭菌效果 1 ⑵手术所用器械、敷料数量无记录 1 ⑶所用器械、敷料记录不规范，累计错误 1 ⑷清点核对无两人签名或由他人代签 1 ⑸摹仿他人或代替他人签名 1 住院病历护理文书质量考核标准（1） 住院病历护理文书质量考核标准（2） 项目 质量标准 分 值 扣分原因 扣分 实得分 执行医嘱25% % 9、正确、及时执行医嘱，有执行时间、签字规范完整无遗漏 4 ⑴未完整记录执行时间 2 ⑵未签全名、字迹潦草无法辨认1~2处 1 ⑶未签全名、字迹潦草无法辨认3处以上 2 ⑷护士执行医嘱签名不符合要求1~2处 1 ⑸护士执行医嘱签名不符合要求3处以上 2 ⑹医嘱未及时执行 1 10、执行转科、迁床医嘱，更改正确无漏项 3 ⑴转科楣栏更改错误 1 ⑵转科楣栏漏填写 1 ⑶转科、迁床医嘱无及时执行 1 ⑷转科、迁床书写涂改 1 11、执行取消医嘱签名符合规定要求 3 ⑴执行“取消”医嘱无签名 1 ⑵执行“取消”医嘱无记录执行时间 1 ⑶护士签字潦草 1 ⑷未使用红笔签字 1 12、皮试有结果、记录正确 3 ⑴皮试符号记录不正确 1 ⑵皮试结果无记录在体温单 1 ⑶皮试无记录在医嘱单 1 13、执行长期备用医嘱后应在临床医嘱单上记录并签字 3 ⑴执行长期备用医嘱无在短期医嘱单上记录 1 ⑵执行长期备用医嘱无在短期医嘱单上签名 1 14、执行临时备用医嘱后应在临时医嘱单上签名（未执行不要签名） 2 执行临时备用医嘱无签字（查执行记录） 1 15、执行单记录内容完整（包括床号、姓名、药名、剂量及浓度、时间、使用方法、执行时间、执行护士签名等） 5 ⑴执行单记录内容不完整漏项1~2项 ⑵执行单记录内容不完整漏项3处以上 16、执行单内容与医嘱相符 3 ⑴执行单内容与医嘱不相符1~2项 ⑵执行单内容与医嘱不相符3项以上 临床护理记录单50% 17、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确、记录签字规范 4 ⑴字迹潦草看不清1~2处 1 ⑵字迹潦草3处以上 1 ⑶字迹涂改1~2处 1 ⑷字迹涂改3处以上 1 ⑸签名不规范或漏签 1 ⑹语句不通顺，标点符号使用不正确 1 ⑺时间记录未使用24小时制 1 ⑻每页第一行无注明日期和时间 1 ⑼英语缩写与医学术语使用不正确 1 18、准确填写楣栏与页码 3 ⑴楣栏填写漏项1~2处 1 ⑵楣栏填写漏项3处以上 2 ⑶页码填写错误1~2处 1 ⑷页码填写错误3处以上 2 住院病历护理文书质量考核标准（3） 项目 质量标准 分 值 扣分原因 扣分 实得分 执行医嘱25% % 19、病情记录及时准确、客观真实、简明扼要、突出重点，体现专科护理特点 6 ⑴病情变化无及时准确记录，叙述混乱，重点不突出1~2处 1 ⑵病情变化无及时准确记录，叙述混乱，重点不突出3处以上 3 ⑶记录不客观、真实、规范1~2处 1 ⑷记录不客观、真实、规范3处以上 2 ⑸无体现专科护理记录 2 ⑹观察记录缺乏连续性，不能显示动态变化 2 2