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2005年临床医学进展回顾 心力衰竭 首都医科大学附属北京安贞医院 吴学思 ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ 吴学思 首都医科大学附属北京安贞医院主任医师、教授、博士生导师。1969年毕业于北京医科大学后在甘肃省人民医院心内科工作,1983年参与筹建北京安贞医院心内科,曾任心内科主任,1986~1990年在美国著名的梅奥医院从事心脏病的研究和临床工作。现任中华内科学会北京心血管分会委员,《中华心血管病杂志》编委,《心肺血管病杂志》副主编,《中国医学论坛报》专刊特约主任编委及其他十余部杂志编委。 作为心脏疾病的最后主战场,慢性心力衰竭 CHF 的诊治在过去一年中取得了许多进展。内容主要包括欧、美2005年《慢性心力衰竭诊断与治疗指南》修订版的发行、欧洲心脏病学会 ESC 及美国心脏病学会 ACC /美国心脏学会 AHA 等心脏病年会有关心力衰竭试验结果的公布和2005年全国心力衰竭专题研讨会的召开。 欧、美2005年 《慢性心力衰竭诊断与治疗指南》修订版相继问世 美国的新指南仍采用2001年版的方法按疾病发生发展过程将CHF分为A、B、C、D 4个阶段,强调应高度重视并控制危险因素,从源头阻断心血管事件链,切实做到以预防为重点,阻断心力衰竭的发生和发展。 2001年后,有关CHF新的循证医学证据不断增加,欧、美2005年《慢性心力衰竭诊断与治疗指南》修订版根据2001年以来的新证据对2001年版的诊疗建议做了适当修改,主要涉及以下几个方面: 1. ARB和醛固酮受体拮抗剂在心衰治疗中的地位进一步提高 新指南将“心肌梗死后射血分数降低,不能耐受血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 的病人应当使用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 ARB ”增加为Ⅰ类建议;将“不能耐受ACEI的病人使用ARB”和“有中、重度心衰症状的病人应用醛固酮受体拮抗剂”由Ⅱa类建议上升为Ⅰ类建议。 将“ARB对高血压和左室肥厚病人有益”,“中度心衰和左室射血分数 LVEF 降低的病人可以用ARB替代ACEI作为一线治疗,特别是因其他适应证 如肾脏疾病 已服用ARB的病人”增加为Ⅱa类建议。 2. β受体阻滞剂使用范围进一步扩大 除了对有心衰症状和射血分数降低的病人使用β受体阻滞剂的建议外,对心肌梗死病人由以前的“近期发生心肌梗死的病人,无论射血分数如何,应使用β受体阻滞剂” 扩展为“近期或曾经发生心肌梗死的病人,无论射血分数如何,均应使用β受体阻滞剂”。 3. 根据近年置入式心律转复除颤器 ICD 可以改善心衰病人预后的临床试验结果,本次指南对有关ICD的应用作了较大调整,将经过下述严格选择的病人分别列入Ⅰ、Ⅱ类建议。 将“有心脏停跳、室颤或血流动力学不稳定的室速病史病人置入ICD作为二级预防”列为Ⅰ类建议。有关ICD作为一级预防的建议见表1。 4. 心脏失同步化在心衰中的作用得到重视 本指南首次将“经最佳治疗,LVEF≤35%、心功能NYHAⅢ~Ⅳ级、窦性节律的心脏失同步 目前定义为QRS间期 0.12 s 病人接受心脏再同步化治疗,除非有禁忌证”列为Ⅰ类建议。 ESC和ACC/AHA年会公布最新试验结果 在今年的欧美心脏病年会上,心力衰竭仍是抢眼的热点。大会公布了一些重要的研究结果。 1. ACEI/β受体阻滞剂均可作为中度心衰病人的首选治疗 期待已久的CIBISⅢ研究结果揭晓。1010例轻中度 LVEF 35% CHF病人随机分成以β受体阻滞剂比索洛尔和ACEI依那普利为起始治疗的两组,单药治疗6个月后两药再联合治疗共18个月。结果显示,两组在治疗效果或耐受性、安全性方面均未显示出统计学差异,先用比索洛尔组死亡率有下降趋势,因心衰恶化住院率有升高趋势,对交感神经系统的抑制比单纯阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统 RAS 显示出更大益处,尤其是对猝死危险性较大的病人。 在轻中度 Ⅱ~Ⅲ级 CHF病人ACEI和β受体阻滞剂孰先孰后使用的问题上,CIBISⅢ研究提供了“可以自由选择”的证据,这也是对当前CHF治疗指南的一个挑战。对轻中度 Ⅱ~Ⅲ级 CHF病人,初始治疗是先应用ACEI还是β受体阻滞剂,医生可根据病人的具体情况做出因人而异的决定。如心率快、室性早搏多的病人,可先用β受体阻滞剂。但无论先用哪类药,尽早两类药物联合应用更为重要,以使病人早日获益。 2. ACEI在老年AMI病人中的应用 培哚普利对老年急性心肌梗死 AMI 病人左室重塑的研究 PREAMI ,进一步补充了既往HOPE、EUROPA研究的结果。研究在1252例平均年龄为73岁的老年人群中进行,培哚普利剂量为8 mg,治疗时间共1年。结果显示,即使在LVEF正常的老年心肌梗死病人中,