门静脉高压症.(恢复)修订2解读.ppt

1. 食管胃底曲张静脉破裂出血 食管胃底静脉曲张占40% 其中并发大出血50%~60% 这说明有食管胃底静脉曲张的病人不一定发生大出血。 因此，对于有食管胃底静脉曲张但没有出血的病人，不宜作预防性手术，重点是内科保肝治疗。 外科治疗的主要目的在于紧急制止食管胃底曲张静脉破裂所致的大出血 决定治疗方案，要根据门静脉高压症的病因、肝功能的储备，门静脉系统主要血管的可利用情况和医师的操作技能及经验。 评价肝功能储备，可以预测手术的后果和非手术病人的预后。 Child A级、B级、C级病人的手术死亡率分别为0%~5%、10%~15%和超过25%。 （1）非手术治疗： 食管胃底曲张静脉破裂出血，尤其是对肝功能储备Child C级的病人，尽可能采用非手术治疗。 1) 一般处理：输液、输血、防治休克。 2) 药物止血： 血管加压素可使内脏小动脉收缩，门静脉血流量减少。 常用剂量：.20 U 200ml液体 20分钟滴完，可使门静脉压力下降约35%，一半以上的病人可控制出血。与硝酸甘油联合应用可以减轻血管加压素的副作用。 生长抑素（善宁，施他宁）收缩内脏血管，减少门静脉血流，抑制内脏分泌，对控制曲张静脉破裂出血与血管加压素效果相似，但无血管加压素对心血管系统的副作用。 ３)内镜治疗： 经纤维内镜将硬化剂直接注射到曲张静脉的腔内，使曲张静脉闭塞，其粘膜下组织硬化，以治疗食管静脉曲张出血和预防再出血。 主要并发症是食管溃疡、狭窄和穿孔。 经内镜食管曲张静脉套扎术，比硬化剂注射疗法操作相对简单安全。注意：硬化剂注射疗法和套扎术对胃底曲张静脉破裂出血无效。 4)三腔管压迫止血： 是利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，以达止血目的。通常用于对血管加压素或内镜治疗食管胃底静脉曲张出血无效的病人。 用法： 检查气囊无漏气， 抽空气囊，把管送入胃内 先向胃囊充气（或水）150~200ml 再向食管囊充气（或水）100~150ml。 放置三腔管后，应抽净胃内容，并用生理盐水反复灌洗，观察。 三腔管压迫有效率80% 其并发症的发生率也有10%~20%， 并发症包括吸入性肺炎、食管破裂和窒息。 应用三腔管的病人，应注意以下三点： ①病人应侧卧或头部侧转，以防误吸 ②严密观察，慎防气囊上滑引起窒息； ③三腔管一般放置24小时，放置三腔管的时间不宜持续超过3～5天，每隔12小时，应将气囊放空10～20分钟，如有出血即再充气压迫。 5）经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS） 是采用介入放射方法，经颈静脉途径在肝内肝静脉与门静脉主要分支间建立通道，置入支架实现门体分流 TIPS适用于经药物和内镜治疗无效，肝功能失代偿（Child C级） 主要并发症是肝性脑病和支架狭窄或闭塞 主要用于等待接受肝移植的病人，临时止血 (2)手术疗法： 可在食管胃底曲张静脉破裂出血时急诊手术，也可为预防再出血择期手术。 手术治疗可分两类： ①通过各种不同的分流手术，降低门静脉压力（分流手术）。 ②阻断门静脉和奇静脉之间的反常血流，从而达到止血目的（断流手术）。 1）门体分流术（portosystemic shunts） 非选择性分流： 选择性分流（包括限制性分流） 非选择性门体分流术： 将入肝的门静脉血完全转流入体循环，代表术式是门静脉与下腔静脉端侧吻合分流术 门静脉与下腔静脉侧侧吻合分流术： 离肝门静脉血流一并转流入下腔静脉，降低肝窦压力，有利于控制腹水形成。 非选择性门体分流术还包括肠系膜上静脉与下腔静脉“桥式”（H形）分流术和中心性脾-肾静脉吻合分流术。术后血栓形成率高。 非选择性门体分流术 优点：治疗食管胃底曲张静脉破裂 出血效果好 缺点：肝性脑病发生率高达30%～ 50%，而且容易引起肝衰竭。 由于破坏了第一肝门的结构， 为以后肝移植造成了困难。 选择性门体分流术： 目的是保存门静脉的入肝血流,同时降低食管胃底曲张静脉的压力。代表术式是远端脾-肾静脉吻合分流术。 该术式的优点是肝性脑病发生率低。但有大量腹水及脾静脉口径较小的病人，一般不选择这一术式。 限制性门体分流 目的是充分降低门静脉压力，制止食管胃底曲张静脉出血，同时保证部分入肝血流。代表术式是限制性门-腔静脉分流（侧侧吻合口控制在10mm