[医学精品]中医门部调查表.doc

中医门诊部调查表 （中医、中西医结合、民族医门诊部） 表 号：中医调查3表 制表机关：国家中医药管理局 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2009]57号 有效期至：2010年6月30日 组织机构代码 □□□□□□□□-□ 组织机构名称（签章）______________________________________________________ 1基本情况 1.1 机构属性代码 1.1.1 经济类型代码 □□( 1.1.2 卫生机构类别代码 □□□□( 1.1.3 机构分类管理代码 □( 1.1.4 行政区划代码 □□□□□□( 1.1.5 设置/主办单位代码 □( 1卫生行政部门 2其他行政部门 3企业 4事业单位 5社会团体 6其他社会组织 7个人 1.2 基本信息 1.2.1 法定代表人（单位负责人）____________________________________________( 1.2.2 注册资金（万元） □□□□□□ 1.2.3 单位地址____________________________________________________________( 1.2.4 邮政编码 □□□□□□( 1.2.5 办公室电话 □□□□□（区号）—□□□□□□□□( 1.2.6 单位成立时间 □□□□年□□月 1.2.7.1 是否医疗保险定点机构（Y-是，N-否） □( 1.2.7.2 是否新农合定点机构（Y-是，N-否） □( 2人员情况（人） 2.1 编制人数 □□□□( 2.2 在岗职工数 □□□□( 2.2.1 卫生技术人员 □□□□( 2.2.1.1 执业结构 2.2.1.1.1 执业医师 □□□□( 2.2.1.1.1.1 中医类别执业医师 2.2.1.1.1.1.1 其中：中医执业医师 □□□□ 2.2.1.1.1.1.2 中西医结合执业医师 □□□□ 2.2.1.1.1.1.3 民族医执业医师 □□□□ 2.2.1.1.1.2 其中：师承和确有专长人员 □□□□ 2.2.1.1.2 执业助理医师 □□□□( 2.2.1.1.2.1 中医类别执业助理医师 2.2.1.1.2.1.1 其中：中医执业助理医师 □□□□ 2.2.1.1.2.1.2 中西医结合执业助理医师 □□□□ 2