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P：分析操作存在的问题 5、石膏、夹板使用长短不当，经磨擦致局部 皮肤损伤。 6、其他：气圈、气垫应用方法不当，如：充 气不均，表面粗糙，放置错位。 PDCA举例2：降低褥疮发病率 P：原因分析?? 1、护士： （1）责任心差，怕脏、怕累，交接班不 清，工作不主动。 （2）未定时翻身，患者局部受压时间过久， 延长翻身时间。 （3）素质较差，态度差，不耐心解释病情，个 别护士技术水平差，理论知识欠缺。 P：原因分析 2、患者：营养障碍，消瘦，恶病质，年 老体弱，长期高热，水肿。 3、管理：制度不严，人员配备不及时， 管理松懈。 P:原因分析 P:制定褥疮护理计划  制定褥疮护理计划。 按褥疮护理计划，建立翻身记录卡，每周有病房护士长组织护理人员学习道德思想、业务理论知识。 D:执行管理计划、措施 D:执行管理计划、措施 病房护士长每日参加护理床头交接班，了解掌握皮肤护理制度实施了效果，并及时反馈信息。 定期进行业务技术训练和理论考核（每月1次），稳步提高业务技术水平。 D:执行管理计划、措施 加强医德医风建设，提高整体服务素质。 严格经济考核管理制度，工效挂钩，奖罚 分明。 C:检查、评估 按规定对