慢性乙肝患者如何进行药物选择课件.ppt

慢性乙肝初治患者如何进行药物选择 九江市第三人民医院 袁涛 咨询电话第一部分 乙肝抗病毒治疗药物第二部分 珍惜核苷初治时的药物选择机会第三部分 从长远角度看待乙肝治疗成本 讲座目录 第一部分 乙肝抗病毒治疗药物 目前批准的两大类抗病毒药物：核苷（酸）类和干扰素类 核苷类药物直接抑制病毒复制 优点 能够直接抑制HBV复制 为口服制剂，使用方便 安全性较好 缺点： 会产生耐药性 疗程不确定 干扰素通过调节机体免疫力达到治疗目的 优点 疗程固定、相对反弹概率低 缺点 不能直接抑制病毒 为注射制剂，使用不方便 副作用较大，禁忌症较多 难以耐受 干扰素禁忌症和不良反应较多，使用不方便 心脏病 妊娠 精神疾病 甲状腺疾病 视网膜病 银屑病 既往抑郁症史 未控制的糖尿病 高血压 妊娠 精神病史 未能控制的癫痫 未戒断的酗酒和吸毒者 未经控制的自身免疫性疾病 失代偿期肝硬化 有症状的心脏病 流感样症状 白细胞及血小板减少 精神异常 自身免疫性疾病 其他少见的不良反应（包括肾脏损害、心血管并发症、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等） 绝对 禁忌症 相对 禁忌症 不良反应 我国已上市的核苷（酸）类药物 1998.12 2005.03 2005.11 2007.02 拉米夫定 阿德福韦酯 恩替卡韦 替比夫定 上市时间 4种核苷类药物转阴率比较恩替卡韦抗病毒能力最强 0 20 40 60 80 达到血清HBV DNA不可测的患者比例% 100 40%-44% 21% 67% 60% HBeAg阳性 HBeAg阴性 60%-73% 51% 90% 88% 恩替卡韦治疗的转阴率最高 4种核苷类药物病毒下降幅度比较恩替卡韦抗病毒能力最强 -10 -8 -6 -4 HBV DNA Log 10降幅 Copies/ml -2 HBeAg阳性 HBeAg阴性 -3.9 -4.7 -5.2 -5.0 -3.5 -5.5 -6.4 -6.9 乙肝病毒HBV DNA的降低幅度 恩替卡韦治疗的病毒降低幅度最大 4种核苷类药物耐药发生率比较恩替卡韦耐药发生率最低 3 年 4 年 2 年 1 年 5 年 6 年 ? HBeAg (+); ? HBeAg(-); 拉米夫定 恩替卡韦* 替比夫定? 阿德福韦? 1.2% 55% 12.1% 1.2% – 71% 18% 1% 46% 12.1% 25% 1% 23% 0% 5% – 80% 29% 1.2% – – – 1.2% 72 周 – 为什么恩替卡韦耐药发生率最低 恩替卡韦具有高基因屏障，当乙肝病毒DNA在3个位点同时出现变异时才会产生耐药，这就使耐药变异的发生率降低到1/125万，就像一堵坚硬厚实的墙，牢牢阻碍了耐药变异的发生。 低基因屏障药物只要乙肝病毒DNA在1个位点上发生突变就会产生耐药，如拉米夫定、阿德福韦和替比夫定，其耐药变异发生率为1/5万，因此耐药发生率较高。 不要先用低基因屏障的高耐药药物 药物具有高基因屏障可有效防止乙肝病毒耐药； 但使用过低基因屏障药物后，高基因屏障效果将被削弱，低基因屏障药物将成为病毒成功越过高墙的阶梯。 核苷（酸）类药物安全性比较 肾毒性会引起血尿、肾绞痛、少尿、无尿，甚至出现急性肾衰和尿毒症等 肌酸激酶升高会引发心肌梗塞、心肌炎、心绞痛、脑膜炎等 骨密度降低会引起骨质疏松，造成疼痛、驼背、骨折、呼吸功能下降等 有，5年发生率3%-8% 有，3%的患者有3-4级肌酸激酶升高 有，7%的患者1年内、12%的患者2年内有3-4级肌酸激酶升高 有，令68%的患者发生骨密度降低 第二部分 珍惜核苷初治时的药物选择机会 什么是核苷初治 以前用过核苷（酸）类药物吗？ 什么是核苷（酸）类药物？我没有进行过任何抗病毒治疗。 核苷初治 以前用过核苷（酸）类药物吗？ 只用过普通干扰素进行过抗病毒治疗。 核苷初治 以前用过核苷（酸）类药物吗？ 用过核苷类药物，没发生耐药或疗效不佳，停药已经超过6个月了。 核苷 初治 以前用过核苷（酸）类药物吗？ 用过核苷类药物，后来自己停药了，停药在6个月以内。 非 核苷 初治 初始选择强效低耐药的药物 消除炎症 最大程度的控制病情 延缓或控制疾病进展 初始选择耐药率高的药物 多种药物耐药 无药可用 药物选择不同，临床结局不同 珍惜核苷初治时的药物选择机会 初始治疗至关重要，一定要谨慎选择初治药物 请珍惜您的第一次！ 国内外指南对初始治疗药物的建议 2012 亚太地区指南 2010 中国指南 2012 欧洲指南 恩替卡韦和替诺福