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核技术应用建设项目竣工环境保护验收 申 请 登 记 卡 项目名称 建设单位（盖章） 项目地点 法人代表 联 系 人 联系电话 邮政编码 环 保 部 门 填 写 收到申请日期 编 号 说 明 一、本验收申请登记卡根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法（国家环境保护总局令第13号）》编制。 二、销售、使用放射源和射线装置的单位均需填写此卡，本卡为竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收时由建设单位按要求填写。 三、表格中未尽事宜可另加附页说明。 四、在封面页上建设单位需加盖公章。 五、本表一式5份。 六、本申请表主送负责核技术应用项目竣工验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。处理放射性伴生矿的建设项目不属于核技术应用建设项目，该类建设项目竣工环境保护验收可参照使用本格式，但不填写只有核技术应用建设项目才需填写的内容。表1 项目名称 行业主管部门 行业类别 建设项目性质 新建□ 改扩建□ 技术改造□ 其它□ （示以√） 环评报告（书）表审批部门、文号及时间 辐射防护投资 万元 环评文件编制单位 环保设施施工单位 建设时间 投入试生产时间 环保验收监测单位 环保验收监测时间 放射性同位素及射线装置 放射源核素名称 数量 活度（Bq） 类别 工作场所（位置） 非密封放射性物质 核素 日等数量大操作量(Bq) 级别 工作场所 射线装置名称 数量 管电压（Kv）/管电流（mA） 类别 工作场所（位置） 表2 验收项目 执行情况 环境保护 手续 申报登记 环境影响评价文件 辐射安全许可证 规章制度 机构建设 同位素及射线装置管理程序 同位素及射装置源使用程序 人员安全培训计划 事故应急方案 个人剂量监测档案 辐射防护用品 工作场所 放射性标志 布局 放射源暂存库 屏蔽 监测仪器 排风 安全连销装置 …… 放射性废物 废放射源数量 贮存情况 废物形状重量 贮存情况 其他 贮存情况 监测数据 监测内容 点位 数值 点位 数值 点位 数值 γ剂量率 χ剂量率 中子剂量率 表面α污染 表面β污染 废水总α、总β浓度 空气氡及子体浓度 年有效剂量 职业人员 获证人数 公众 表3 主要辐射环境问题及放射源、射线装置使用情况简介： 表4 验收组意见： 验收组长（签字） 年 月 日 表5 验收组成员名单 姓 名 单位 职务/职称 电话 组长 表6 县（区）环境保护部门初审意见： （公章） 经办人（签字） 年 月 日 表7 市环保主管部门验收意见： 环辐验（ ） 号 （公章） 经