卫生部临床药师培训基地申报表.doc

卫生部临床药师培训基地 申 报 表 单位名称 通讯地址 邮政编码 传真 联 系 人 联系电话 E - mail 二○一一年 月  填表说明 1、由三级甲等医院自愿直接申报。 2、“医院负责人”栏中应填写：申请医院负责人；封面联系人填写：药学部负责临床药学工作的主任或副主任。 3、“临床药师培训专业设置与培训计划”请用附件形式另行附上。本表中只填写要点，内容应简要介绍：设置的培训专业名称、招收学员人数、培训内容、时间安排、培训方式等。 4、“医院基本情况”栏内容应按照“卫生部临床药师培训试点工作方案”中对临床药师培训试点基地条件与补充规定的要求填写，并应突出药学部情况介绍，可另附相关资料。 5、表中各栏需填写内容较多时，可另用附伴。 6、申报医院可自行复印附表《卫生部临床药师培训基地临床药师登记表》和《卫生部临床药师培训基地带教临床药师登记表》，详细填写基地负责人及各位临床药师及带教师资情况（临床药师和带教临床药师每人填写一份，临床医师不填写）。 7、申报表由省、自治区、直辖市卫生厅局医政处同意盖章后报送中国医院协会药事管理专业委员会。地址：北京市西城区西直门南大街2号成铭大厦A座6S；邮编：100035；联系电话：010E－mail： HYPERLINK mailto:yaoshi66@ yaoshi66@；联系人：张瑞华、李喜西。 卫生部临床药师培训基地申报表 申请医院 通讯地址 邮 编 传 真 电子邮箱 医院负责人 职 务 电 话 医院电子邮箱 联系人电子邮箱 医院基本情况 请用附件，内容请按照“填表说明”第4条要求填写 现有临床药师情况（可另用附表） 这里只作简明介绍，详细介绍请用附表 临床药师培训工作领导小组组成名单（姓名、科室、职称） 带教组名单 培训专业设置 带教临床药师 带教临床医师 姓名 职称 姓名 职称 临床药师培训专业设置与培训计划（详细可另用附件说明） 这里只作简明介绍，详细介绍请用附件说明 医院意见 盖章 年 月 日 省（区、市） 卫生厅局 医政处 审核意见 盖章 年 月 日 临床药师培训专家指导委员会意见 盖章 年 月 日 卫生部、中国医院协会 审批意见 盖章 年 月 日 备 注 附表1： 卫生部临床药师培训基地临床药师登记表 姓 名 性 别 年 龄 最后学历 学 位 职称/职务 工作单位 通讯地址 邮 编 固定电话 手机 电子邮箱 相关学历情况（注明毕业学校与日期）: 主要工作经历: 临床 药师 工作 简况 1、你是否参加过卫生部临床药师一年的岗位专业培训： □是 □否 2、你开始进入临床参与药物治疗工作的时间： 年 月 日 3、你参加临床药物治疗工作的主要内容有： 4、你参加临床药物治疗工作的主要方式方法有： 5、你是否与医师共同参加对住院患者药物治疗的管理： □是 □否 6、你从事专职参与临床药物治疗工作的时间： 每天 小时； 每周共计 天 7、你目前在哪个临床专科参与药物治疗工作： 8、你在药学部还承担哪些工作： 9、你在参与临床药物治疗工作中还有哪些需要介绍的简况： 本人签字： 附表2： 卫生部临床药师培训基地带教临床药师登记表 姓 名 性 别 年 龄 最后学历 学 位 职称/职务 工作单位 通讯地址 邮 编 固定电话 手机 电子邮箱 相关学历情况（注明毕业学校与日期）: 主要工作经历: 临床 药师 工作 简况 1、你是否参加过卫生部临床药师一年的岗位专业培训： □是 □否 2、你是否参加过卫生部临床