資金來源說明表.docVIP

附表三 資 金 來 源 說 明 表 一、基本資料 名稱： 身分證（營利事業）統一編號： 負責人姓名： 身分證統一編號： （申請人為法人，請加填） 預計持股數： 仟股　　 預計持股比率： ％ 是否為他人利用其名義申請：否□ 是□ （請填實際申請人名單） 二、資金來源　　　□自有，金額：______________　□借入，金額：________________ （一）借款 金額 期間 貸與人名稱 （有貸款帳戶者，請說明金融機構分行名稱及帳號） 約定條件 其他 （二）不動產 地點 面積 權利範圍 （持分） 公告現值 售價 其他 （三）有價證券 總類 單位數 票面價額及總額 售價 其他 （四）信託關係 信託財產 總類及價額 期間 委託人 受託人 受益人 信託條件 其他 （五）其他資金來源（請詳細說明） 三、實際申請人名單 姓名 自然人 或 企業名稱 身分證統一編號 或 營利事業統一編號 國籍 出生或 設立 日期 預計 持股數 聯絡地址 申請人簽章： 日期： 年 月 日 （註：表格不足使用者，請依式製作） 4 1