小儿神经外科麻醉杜健儿分析.pptxVIP

小儿神经外科麻醉 杜 健 儿 上海交通大学医学院附属新华医院 前 言 并非成人神经 外科的缩影 婴幼儿神经系统发育的特殊性 颅骨发育 脑血管与脑代谢生理 颅内压变化 脑肿瘤 年龄小，瘤体大 体重小，出血多 风险高，要求多 小儿神经生理的特点 小儿神经外科麻醉管理原则 几种常见神经外科手术麻醉 主 要 内 容 脑血流（CBF）与脑代谢（CMRO2） 颅骨发育 小儿神经生理 脑血流（CBF）与脑代谢（CMRO2） CBF与CMRO2在出生后就成比例增长 过了新生儿阶段，CBF和CMRO2均高于成人，2~4岁是高峰期 新生儿 3~36个月 3~12岁 成人 CMRO2 (mlO2/min.100g) 2.3 5.2 3.5 CBF (ml/min.100g) 40 90 100 50 Wintermark M et al. Pediatrics 2004;113:1642-1652 脑血流（CBF）与脑代谢（CMRO2） 储备低， 易发生脑缺血 血压自动调整范围 成人60~150mmHg 新生儿20~60mmHg（来自动物实验） 2岁以内范围较窄（患者最多） 更大的心输出量流向大脑，手术出血多，血流动力学不稳定 Vavilala MS et al. J Neurosurg Anesthesiol 2003; 15: 307-312 颅骨发育 婴儿的颅顶包括6块独立的颅骨，由颅缝连接 后囟门关闭早，前囟门关闭晚，常在9~18个月开始闭合 颅缝关闭过早——狭颅症 Shapiro K et al. Annals of Neurology 1980; 7: 508-514 颅骨发育 缓慢增长的脑肿瘤、脑积水可以被颅内容积代偿性增加而掩盖颅高压症状 大头娃娃 脑肿瘤临床症状出现晚，发现时多为晚期巨大肿瘤 颅骨发育 婴儿颅腔小 颅内出血或脑脊液梗阻可引起颅内压急剧增加，威胁生命 Shapiro K et al. Annals of Neurology 1980; 7: 508-514 围术期处理原则 术前评估 麻醉药物选择 麻醉诱导 麻醉监测 手术体位 颅内压升高的处理 术前评估 患儿既往史和现病史 体格检查 消瘦、神经功能异常 实验室检查 血常规、凝血常规、电解质 颅咽管瘤可影响下丘脑-垂体轴，激素水平改变、血钠改变 配血与备血 新鲜冰冻血浆、血小板 用血紧张已成为国内医疗的难题 先天畸形 困难气道 术前评估 影像学检查 肿瘤大小、部位、与脑干延髓的关系、瘤体血管分布 颅内压升高程度 Cushing三联征：意识障碍、瞳孔扩大、心动过缓伴血压升高 有无脑疝 严重颅内高压的可急症行脑脊液引流术 麻醉药物的选择 吸入麻醉药 均增加CBP和ICP 七氟烷 对CBP、ICP影响最小 易用于吸入诱导 对呼吸、循环影响小，临床应用广泛 有诱发癫痫发作的担忧 笑气增加空气栓塞的严重性，很少应用 Lejus C et al. Anaesthesia 2006; 61: 535–540. 麻醉药物的选择 静脉麻醉药 氯胺酮：增加CBF↑、ICP↑、CMRO2↑、分泌物↑ 其他静脉麻醉药：CBF↓、ICP↓、CMRO2↓ 右旋美托咪啶 神经系统保护作用 减少术后躁动 Kakinohana M et al. Anesth Analg 2007; 105: 1086–1093. Sanders RD et al. Anesthesiology 2009; 110: 1077–1085. 麻烦！ 有益！ 麻醉诱导 一般术前不予镇静处理 常规静脉使用阿托品 颅内压升高可致胃排空延迟，增加误吸风险，选择快诱导麻醉 对于无静脉且不配合的小儿可选择七氟烷吸入诱导 麻醉监测 常规监测：ECG、SpO2、NBP、PETCO2、尿量 ABP 适应症 脑肿瘤切除术、颅骨重建术、脑室镜手术 小小儿，长时间手术 优点 可进行动脉血气分析，监测HCT、血糖水平 无创压监测准确性差，袖带损伤 麻醉监测 CVP 适应症 出血较多的手术 争议点 CVP可能不能准确反映血容量状况，尤其在俯卧位 由于导管直径较小，能否处理空气栓塞尚有争议 ABP、CVP操作要点 多看多摸 少动，准！ 体位！ 麻醉监测 ICP监测 有创ICP监测 准确性好，颅内感染可能 测压部位：脑室内（侧脑室，最常用）、脑实质内、蛛网膜下腔、硬膜下腔、硬膜外腔 无创ICP监测 经颅多普勒超声（常用）、视网膜静脉压测量法、鼓膜移位法 影响手术操作，术中应用受限 Adelson PD et al. Pediatr Crit Care Med 2003; 4: S28–S30 麻醉监测 术中神经生理学监测技术(neurophysiological intraoperative monito