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硬脊膜外阻滞 李楠 硬脊膜外阻滞 一、定义：将局麻药注射于硬脊膜外间隙，阻滞脊N根部，使其支配的区域暂时性麻痹 分类：单次法、连续法 高位硬膜外阻滞： C5～T6 中位硬膜外阻滞： T6～12 低位硬膜外阻滞： 腰部 骶管阻滞： 骶裂孔 二、硬脊膜外阻滞的机制及其生理影响 作用机制未明 ㈠ 局麻药作用的部位： ?椎旁阻滞 ?经根蛛网膜绒毛阻滞 ?弥散过硬膜进入蛛网膜下隙产生“延迟”的脊麻 ㈡ 局麻药在硬膜外间隙的扩散 1. 局麻药容量和浓度：质量关系 2. 注药速度 3. 体位 4. 身高 5. 年龄： 4～20y 6. 妊娠： 足月孕妇局麻药量1/3 7. 动脉硬化：神经元↓ 基质↓ 8. 其他：脱水 休克 恶液质 ㈢ 硬脊膜外间隙的压力 负压 颈胸部＞ 腰部＞ 骶部 - ㈣ 硬膜外阻滞的影响 1.CNS的影响： 直接： ①一过性脑脊液压↑，注药过快会 短时间头晕 ②局麻药逾量/注入静脉丛会引起惊厥 ③连续硬膜外阻滞时累积性吸收比骤然注入超量药物易耐受 间接：阻滞后低血压引起 ㈣硬膜外阻滞的影响 2.心血管系统的影响 ⑴ 神经性因素 ① 阻滞交感N传出纤维 ，血管扩张 ② 平面高于T4 ， 心交感N纤维麻痹，HR↓，心脏射血力↓ ⑵ 药理性因素 局麻药吸收后，抑制平滑肌 ，阻滞β受体CO↓ ⑶ 局部因素 注药过快 ，脑脊液压↑ 血管张力及CO 反射性↑ ㈣ 硬膜外阻滞的影响 3. 呼吸系统的影响 ⑴ 阻滞平面 ⑵ 局麻药种类、浓度 ⑶ 老年、体弱、过度肥胖 ⑷ 其他：药物、手术操作、体位 4. 内脏的影响（BP） BP 60～70mmHg，肝血流减少26% 5. 肌张力的影响 反射性松弛 选择性地阻滞运动神经末梢 三、硬脊膜外阻滞的临床应用 ㈠ 适应证与禁忌证 适应证： 腹部、盆腔、下肢等部位的手术 颈部、上肢、胸部 禁忌证： 绝对禁忌证： 严重休克、穿刺部位感染、凝血机制异常 相对禁忌证： 严重贫血、高血压病及心脏代偿功能不良 ㈡ 麻醉前访视和麻醉前用药 麻醉前访视 麻醉前用药：巴比妥类 / 苯二氮卓类 阿托品等 ㈢ 常用局部麻醉药 ㈣ 应用局麻药的注意事项 1. 局麻药中加入肾上腺素 1:20万 / 1:40万 2. 局麻药的浓度和容量 3. 局麻药的混合使用 4. 注药方法 ①试验剂量：3ml，排除脊麻 试探耐受性 ②分次注药 或 一次注入预定量 ③追加维持量：首次总量的1/2～1/3 五、硬膜外间隙穿刺术 1. 体位 2. 穿刺点 体表标志: C7 T3 T7 L4 3. 穿刺术: 直入法 侧入法 4. 硬膜外间隙的确定 阻力骤失 ：突破黄韧带 负压现象 ：悬滴法 玻管法 脑脊液（-） ㈥ 连续硬膜外阻滞置管方法 ⒈ 步骤 ① 测量 ② 置管 ③ 拔针 ④ 置管长度3～4cm ⑤ 注NS，回吸，固定 ⒉ 注意事项 ① 导管芯 ② 导管与穿刺针一并拔出 ③ 插管时异感、弹跳 ④ 导管全血 ⑤ 预防药液回流 ㈦ 硬膜外阻滞平面与范围的调节 穿刺部位 导管的位置和方向 药物容量和注药速度 体位：少 病人情况： 婴幼儿 老年人 妊娠后期 病理因素 ㈧ 硬膜外阻滞失败 1. 阻滞范围达不到手术要求 ① 穿刺点 ② 硬膜外间隙粘连 2. 阻滞不全：痛 不松 ① 麻醉药的浓度、容量不足 ② 导管进入椎间孔，阻滞范围有限 ③ 导管在硬膜外间隙置入方向？ 3. 完全无效 ① 导管脱出/误入静脉 ② 导管扭折/血块堵塞 ③ 硬膜外穿刺失败 4. 硬膜外穿刺失败原因 ① 病人体位不当，脊柱畸形，过度肥胖， 穿刺点定位困难 ② 穿刺针误入椎旁肌群/其他组织而未察觉 下列情况应考虑放弃硬膜外阻滞 ① 多次穿破硬脊膜 ② 误伤血管 出血多 / 误伤脊髓或脊神经 ③ 导管割断残留 ㈨ 硬膜外阻滞术中管理 1. BP↓ 快速输液 麻黄碱 2. 呼吸抑制：肋间肌、膈肌 颈、上胸部：小剂量、低浓度 3. 恶心呕吐 辅助药物、神经封闭、全麻 四、硬脊膜外阻滞的并发症 ㈠ 穿破硬膜 ⒈ 原因 ⑴ 操作因素 ① 经验不足 ② 麻痹大意 ③ 用具不合适 ⑵ 病人因素 ① 多次