餐饮服务许可证申请(延续)书填写参照模版.doc

《餐饮服务许可证》申请书 √□新证 □延续 □其他 申请人名称字号(公章) 宁波市和谐宾馆有限公司 经 营 场 所 宁波市海曙区得月街1号 法定代表人/负责人 江和谐 填 写 须 知 1、由申请者如实填写后交杭州湾新区行政服务中心卫生办证窗口，核发许可证后存档，申请者自留底稿。委托他人办理的应提供相应的委托书及身份证明材料。 2、请使用碳素墨水钢笔、毛笔或黑色签字笔工整填写不得涂改,空格处以“无”字填写，如填写不下，可以附页，所提供的资料一律采用A4纸（图纸除外），所附材料必须加盖印章或签名。 3、申请人名称字号按工商行政管理部门“预先核准通知书”或“营业执照”填写。 4、经济类型统一按《经济类型与代码》（GB/T12402-2000）填写，具体类型包括内资企业? 国有集体 股份合作? 联营企 有限责任公司? 股份有限公司私营? 其他 港、澳、台商投资港澳台合港澳台作港澳台独资?港澳台商投资股份有限公司?港澳台商投资投资? 中外合资? 中外合作 外资外投资股份有限公司5．地址：市（地）的市区填写市名、路名、门牌号；市（地）农村与县（市、区）填写县（市、区）名、乡镇名、路名（或行政村名）门牌号（或自然村名）。 6．应体检（培训）数，按规定应当取得健康体检和卫生知识培训合格证的负责人、卫生管理员、生产经营人员等的人数。 7．经营类别分为： （1）特大型餐馆大型餐馆型餐馆型餐馆餐馆 鼓楼 社区（村） 白衣 身份证号码 经营地址 宁波市海曙区得月街1号（与营业住所完全一致） 邮政编码 315000 职工人数 150 应体检数 145 持健康证数 145 经营类别 中型餐馆 经营场所 使用面积 450㎡ 就餐座位 150座 原许可证号 无 申请许可项目 备 注 含凉菜、生食水产品 所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”） □1. 《餐饮服务许可证》申请书； □2. 名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）； □3. 餐饮服务经营场所（标注面积）平面布局示意图并标志功能间、主要设备、卫生设施等位置、加工流程示意图； □4. 法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件），以及不属于《餐饮服务许可管理办法》第三十六条、第三十七条情形（被限定人员）的说明材料； □5. 食品安全管理人员符合《餐饮服务许可管理办法》第九条有关条件的材料（管理组织），以及与本单位实际相适应的保证食品安全的规章制度（包括：食品及原辅料采购索证验收、食品加工、食品销售卫生、留样、餐具清洗消毒、仓库卫生管理、除虫灭害、从业人员卫生管理、卫生安全检查及奖惩制度等内容）； □6. 餐饮服务从业人员健康证和食品安全知识培训合格证明。 □7. .房产证（或建筑许可证）和/或经营场所租赁合同复印件； □8.延续还需提供：原《餐饮服务许可证》原件；原《餐饮服务许可证》的经营场所、布局流程、卫生设施等内容有变化或者无变化的说明材料。 申报单位保证书 本申报单位保证：本申请书所填报的内容、所附的资料均真实、可靠。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 法定代表人/负责人（签字） 江和谐 申请日期 2010 年 01 月 01 日 经营场所功能间布局平面图 （标注功能间名称及面积、主要设备和卫生设施位置、流程）  布局平面图和工艺流程图见附图 体检、培训人员名单 姓 名 性别 年龄 工 种 体检合格证明编号 培训合格证明编号 张阿三 男 25 厨师 3302011001 001 李阿四 女 21 服务员 3302011002 002 （填不下，另附件） 注：1、体检合格证明编号由体检单位提供，附体检合格证明。 2、培训合格证明编号由申请人提供。 食品安全管理组织、规章制度及主要卫生设施设备 管 理 组 织 姓 名 性别 年龄 职务 文化程度 培训单位 培训证号 负责人： 江和谐 98 总经理 大学 市食监所 001 成员： 王信 55 副总 大专 市食监所 002 成员： 李逵 45 厨师长 大专 市食监所 003 成员： 食 品 安 全 规 章 制 度 目 录 1、食品及原辅料采购索证验收制度 2、食品加工、食品销售卫生制度、 3、食品留样制度、 4、餐具清洗消