围术期的容量治疗分析.pptVIP

围术期的容量治疗 山东省立医院麻醉科 李刚 围术期容量补充 术前缺失 胃肠引流、瘘、不显性丢失(呼吸道丢失，皮肤丢失 ...) 脓毒血症-毛细血管渗漏、全身水肿 正压通气治疗 麻醉（容量相对不足） 手术、创伤、失血 围术期容量治疗主要目的 维持有效循环血容量 保证重要器官和组织的氧供 维持水、电解质和酸碱平衡 维持凝血功能正常 血液稀释，节约用血 给予特殊用药 低血容量治疗的原则 1. 首先目标：维持循环容量正常 2. 第二目标：维持氧转运量正常 3. 第三目标：维持凝血状态正常 和内环境稳定 97年美国麻醉医师学会(ASA)推荐 晶体溶液 等渗晶体溶液，临床上常用乳酸钠林格液 可以跨血管壁半透膜自动分布 其主要作用是作为细胞外间隙的扩容剂，血管内扩容作用有限 为了达到恢复血管内容量的目的，通常要补充失血量的3～4倍的液体量 大量输注平衡液的问题 难以维持有效循环血容量 大量水份渗到组织间隙 产生组织和细胞水肿 晶体溶液 并不意味着晶体液复苏的时代已经结束 晶体液与胶体液之争至今未画上句号 晶体溶液的复苏效果和补充细胞外液的作用是无容置疑的 组织水肿增加并不等同于肺水肿增加 高渗晶体溶液 7.5%氯化钠，少量就可以达到与大量等渗晶体溶液相同水平的心输出量、灌注压和尿量，并可减少头部损伤后脑水肿 但有效作用持续短暂，扩充血管内间隙同时减少细胞外液，用量受到严格限制 胶体溶液 等渗胶体溶液是良好的血管内扩容剂 1:1等容扩容，可以迅速恢复血管内容量 同时能够维持胶体渗透压、减轻组织水肿 胶体溶液成为理想的血浆代用品 运输储存方便 供应充足 随时可用 无不同血型和感染之虑 大大减少了用血量 胶体溶液 不良反应主要包括 影响凝血功能和肾功能； 体内蓄积作用； 作为一种大颗粒混悬液电解质含量不同， 生理性不够； 不同胶体溶液的半衰期和 血管内滞留时间不同; 存在过敏等 胶体溶液不断改进，这种顾虑可以说已经过时 理想的胶体溶液 血管内扩容作用持续时间相对长； 对凝血功能无影响； 改善组织灌流； 无器官不良反应； 最小的体内存留时间； 呈悬浮平衡盐溶液 新鲜冰冻血浆（FFP） 已公认不用于扩容治疗， 只用于纠正凝血因子缺乏。 机体维持正常的凝血功能，只需血浆凝血因子正常水平的30%即可。 通常给予FFP 10～15ml/kg，可以将血浆凝血因子水平提到正常的40%左右。 人体白蛋白溶液 理论上其应是更接近生理状态的胶体溶液，分子量为60 000，可以用来扩容和纠正低蛋白血症 白蛋白的作用近年来受到极大挑战，许多报道认为白蛋白不但不降低死亡率，反而有证据增加死亡率 人体白蛋白溶液 不提倡用白蛋白溶液来扩容 特别在创伤和休克时 白蛋白大量从血管内溢出， 造成组织间隙水肿、氧扩散障碍， 促进多器官衰竭发生 白蛋白还可能影响血浆的抗氧化能力 影响内皮细胞黏附分子的表达 右旋糖酐 10%右旋糖酐（D40）和6%右旋糖酐（D70）， 平均分子量分别为40 000和70 000 特点是除具有中时的血管内扩容效应，还能够 改善微循环 不良反应明显，严重损害凝血功能，有引起组织胺释放、过敏反应和发生肾功能不全的风险 使用剂量严格受限15ml/（kg·/24h） 明胶 市场上的明胶有两种： 4%琥珀酰明胶注射液（又称为改良液体明胶MFG） 3.5%聚明胶肽注射液 主要的不同点在于： 化学结构不同（琥珀酰明胶具有负电荷） 配方中的电解质含量不同（Ca++，K+ 等） 临床适应症不尽相同 明胶 明胶的平均分子量为30 000～35 000道尔顿。 保持胶体溶液的作用（渗透效应）依赖于保留在血管内的胶体的颗粒数，胶体颗粒是否排出体外又取决于其分子大小及化学结构； 小分子可以渗透到组织间隙，改善微循环，同时由于利于肾脏排泄，可能在失血性休克早期有助于改善肾功能； 明胶最大的特点为对凝血功能干扰小，用量无需加以限制，而且作为改良液体其电解质成分和pH都更接近生理状况。 羟乙基淀粉 与706代血浆相比，羟乙基淀粉经过几代的变化和改良，已发生了质的飞跃 羟乙基淀粉的分子量大小以及在体内的分子降解和转归决定了其效应和不良反应 HES130/0.4 稳定容量效应 血浆中无蓄积 组织蓄积更少 凝血影响更小 提高最大剂量 严格掌握输血指征 传统输血指征 Hb 10g/dl或Hct 30% ASA输血指南 Hb 6 g/dl或10 g/dl（伴有心肺疾患） 参考因素 心血管功能、年龄、动脉血氧合