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淮安市食品药品检验所 HYJ-JL-029/1-2014 淮 安 市 食 品 药 品 检 验 所 委托检验协议书 NO: 样 品 信 息 样品名称 规 格 包装规格 样品等级 样品数量 备样数量 生产日期/批号 有效期/保质期 商 标 存放条件：□室温 □冷藏 □冷冻 □阴凉 □干燥 □避光 □遮光 □密闭 □密封 □其他 温度（ ℃） 样 品 状 态 □固体 □液体 □半固体 □气体 □无色 □透明 □其他颜色： □散装 □预包装 □玻璃瓶 □塑料瓶 □塑料袋 □无菌袋 □其他： □符合检验要求 □不符合检验要求 □其他说明： 样品封条 □完好 □损坏 □其他说明： 提供材料 □对照品（标准物质） □标准 □其他： 检验目的/类别 □委托检验 □执法取证检验 □复验/复检 □其他： 委托单位 名称 邮政编码 电 话 地址 联系人 被 抽 样 单 位 名称 邮政编码 电 话 地址 联系人 生产单位 名称 邮政编码 电 话 地址 联系人 检验/评价依据 检验项目 □全检 □部分检验: 检验报告 □自取 □邮寄 邮寄地址 收件人 手机 留样处置 □授权承检方处理 □委托方自行取回（如留样期2周内未取即授权承检方处理） 到样日期： 20 年 月 日 检验要求完成日期： 20 年 月 日 检验费及支付方式 应收检验费：人民币￥ 元 ；□费用已付清；□费用未付；□预收款：人民币￥ 元 □使用委托检验技术服务协议费用（协议编号： ） 分 包 分包检验项目： 分包方： □同意分包检验 □不同意分包检验 备 注 委托人 确 认 本人确认上述信息填写准确，已阅读并同意背面的协议条款。 委托人（签名）： 年 月 日 委托人 身份证明 □法人授权书 □单位介绍信 □身份证及编号： 其他 注:委托单位盖章免证明 承 检 方 地 址 江苏省淮安市南昌北路502号 邮 编 223300 联系电话 座机电话号码 传 真 座机电话号码 本单位业务受理人（签名）： 年 月 日 协 议 条 款 本协议适用于委托检验，包含执法取证检验、复验/复检。 本单位根据委托方的要求和本单位的技术能力进行检验，如实出具检验报告。 检验协议签订后，委托方应同时交纳检验费用。协议自预交检验费用到账之日起生效，另有约定的按约定办理。 四、委托检验结果供委托者了解样品品质之用。 五、本单位不对检验样品的真实性及其相关信息负责，检验结果仅对来样负责。 六、委托方通过自送、委托及邮寄等方式提供的检验样品必须可用于检验。同时确保样品不用于非法的目的。委托方提供的检验样品用于特殊目的的，应在签订本协议时说明。 七、委托人应按承检方的要求提供必要的资料。如委托人须携带法人授权书、单位介绍信、身份证或其他证明本人身份的材料（委托协议书经单位盖章，则无需证明文件）。执法取证类检验须另外提供执法取证单或抽样单。委托方向本单位提供的一切资源保证是真实、完整、合法、有效。 八、如委托单位未指定或填写检验依据，则视为同意本单位所选检验依据。 九、检验项目若需分包，承检方应征得委托方书面同意。 十、承检方在检验过程中若发生偏离应通知委托方。 十一、如遇特殊情况，承检方不能按期完成检验，应及时向委托方说明并征得委托方同意。 十二、在协议执行过程中，如发生纠纷或政策、法规有新规定要求，协议双方应友好协商解决。若协商不成，双方同意后，提交法律部门解决。 十三、本协议书填写应使用签字笔，字迹工整，由委托方代表人签字，经业务受理部门合同评审后认为可行，方可执行。 十四、委托方自取检验报告时，需凭本协议书和发票为凭证；委托方自取备份样品时，需凭本协议书和检验报告为凭证。 十五、对于超过异议期、样品已被委托方取回、没有备份样品或者超过保质期以及微生物指标超标的等因素，本单位不接受委托方提出的异议。 十六、委托方不得利用检验报告进行非法活动，不得私自更改、涂改检验报告。对因私自更改、涂改检验报告行为造成的后果本单位不负任何法律责任，并保留追究委托方有关法律责任的权利。 十七、检验报告正本壹式壹份。委托方私自复印的检验报告，未加盖本单位检验报告专用章的，本单位不予认可。委托方需多份检验报告正本，应在签订协议时提出并在备注栏中说明，本单位一般不对检验报告复印件加盖检验报告专用章。 十八、对委托方涉及检测的技术数据、商业数据、知识产权、产品其他性能等信息严格保密，国家法律法规有规定的除外。 十九、承检方作为依照《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国食品安全法》设置的法定检验机构，有义务将检验不合格结果