依那西普治疗共识及临床实践详解.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * 关于TNF-?拮抗剂依那西普治疗类风湿关节炎和强直性脊柱炎的建议 穆 荣 北京大学人民医院 中国专家组 专家组成员（按姓氏拼音排序）： 鲍春德 毕黎琦 陈顺乐 戴冽 董怡 方勇飞 宫怡 古洁若 顾越英 何培根 黄烽 李龙 李芹 李向培 李兴福 李振彬 栗占国 林进 林玲 刘钢 刘升云 刘毅 苏茵 孙凌云 唐福林 王轶 魏蔚 吴庆军 武丽君 徐建华 杨岫岩 曾小峰 张风肖 张奉春 张晓 张志毅 张卓莉 赵岩 朱平 左晓霞 中华内科杂志. 2010.49;6:546-8. 适应证 适应证：RA 病人应符合分类标准: (1) 1987年ACR颁布的成人RA分类标准 或者 (2) EULAR与ACR联合制订的新版成人RA 分类标准 病情为中度或高度活动 病人还应同时符合以下至少一种条件: ■ DMARDs治疗失败 ■ 有不良预后因素的早期RA 定义:传统治疗失败 即至少一种传统DMARDs充分治疗但无效或病人不耐受 充分治疗的定义： 传统DMARDs以标准目标剂量（standard target dose）治疗至少3个月, 但起始剂量可以因人而异 如果不能耐受标准目标剂量, 则以治疗剂量（therapeutic dose）持续治疗至少3个月 关于有预后不良因素的早期RA 我们建议将早期RA的病程界定为病程≤12个月 不良预后因素者 病情中高度活动 高滴度的抗环瓜氨酸肽抗体和/或类风湿因子(≥3倍正常值) 病程早期有影像学证实的关节破坏 女性患者 适应证: AS (1) 病人应符合： ■ 1984年纽约修订版强直性脊柱炎诊断标准 或者 ■ ASAS制订的中轴型脊柱关节炎分类标准 而且病情活动 同时符合以下至少一种条件(见后页) 适应证: AS (2) 同时符合以下至少一种条件: 之前经≥2种NSAID充分治疗皆失败 有髋关节受累者, 或持续外周关节炎患者经传统DMARDs充分治疗但疗效欠佳者, 可以联合使用依那西普与传统DMARDs 常规治疗无效的有肌腱端炎症状的患者 其它TNF-?拮抗剂疗效欠佳或不能耐受者  疗程和推荐用法 依那西普治疗的疗效评估 在尚未达到临床缓解或病情低度活动之前, 应每月至少随访一次 病情稳定后, 至少每3个月随访一次 放射学摄片应一年一次 依那西普治疗RA: 疗程 3个月内未临床缓解或低活动度, 但已经获得其它改变（如可以减少糖皮质激素用量, 或者DAS 28降幅大于0.6等）, 再延长治疗3个月 连续治疗6个月仍未实现临床缓解或低度活动, 则可以判为治疗无效而停用依那西普 减量时机：达到临床缓解或病情低活动度, 巩固治疗至少6个月 AS: 评估为无效的标准 如果治疗满12周而未达到治疗有效标准, 可以停用依那西普 AS: 依那西普减量维持治疗 12周后, 对于达到有效治疗的AS患者: 依那西普减量（即每周25mg） 或者, 逐渐延长给药间隔 在减量应用过程中应当每3月评估一次疗效 在减量或停药之后, 如病情复发, 可以恢复依那西普标准剂量(50mg/周)治疗。 再次使用仍然有效。 依那西普治疗RA和AS的剂量 依那西普治疗成年人RA和AS的标准剂量为25mg/次, 皮下注射, 每周2次 根据国内外已发表文献, 也可以采用每周一次50mg皮下注射 合并用药 治疗RA时, 推荐依那西普与MTX联合应用 当MTX有禁忌或二者联合疗效欠佳, 也可选用其它传统DMARDs 益赛普安全性和使用时的注意事项 依那西普治疗的禁忌证 活动性感染（包括活动性结核病、肝炎病毒感染高度活动期、其它病毒感染的活动期、细菌感染等）以及结核潜伏感染 纽约心功能分级（NYHA）为III或IV级的充血性心衰 恶性肿瘤, 除外皮肤基底细胞癌、已经治疗且至少有10年缓解期的肿瘤 既往脱髓鞘综合征病史或多发性硬化症病史 注意事项: 结核感染 筛查: 所有患者必须检查X线胸片, 应仔细体检和详细询问结核既往史、家族史以及近期与结核病人接触史 如果胸片结果不确定, 还可以进行CT检查 其它辅助诊断工具: 结核菌素皮肤试验（PPD） 有条件并积累一定经验的地方可以考虑选用结核抗原特异性?-干扰素释放试验（IGRA）,适用人群: PPD皮试阳性或临床不能排除活动性结核病的患者 高危人群的筛选 PPD 假阴性 基础病变 用药 RATIO: 69例结核患者 45例行TST检查 假阴性率66.7％(30/45,5mm) BIOBADASER