肺部感染性疾病(临床本新)分析.ppt

肺部感染性疾病 南方医院呼吸内科 刘爱华 吴XX，女性，56岁。尿蛋白阳性22年，规则透析17月，于06-1-6行同种异体肾移植术，术后一直服用免疫抑制剂和强的松，因咳嗽、气促3天于06-4-3入住我科。4/4呼吸困难加重予人工呼吸机辅助通气。 考虑：肾移植术后重症肺炎（巨细胞病毒肺炎？卡氏肺孢子虫肺炎？） 予以更昔洛韦+百炎净+大剂量免疫球蛋白+抗生素+支持治疗 病情好转 40多天后好转出院 第三章 肺部感染性疾病 第一节 肺炎概述 1、定义：肺炎（pneumonia）：指病原微生物或其它因素所致肺实质〔包括终末气道（呼吸性细支气管-肺泡管）、肺泡腔及肺间质等〕 炎症。 2、病因：感染（最常见）、理化因素、免疫损伤、过敏及药物。 4、发病情况： 发病率、病死率与下述因素有关： 病原体变迁、 易感人群结构改变、 医院获得性肺炎发病率增加。 6、分类 A、病因分类（有利于针对病因进行治疗） （从痰、纤支镜刷取物、灌洗液中获取病原体） 肺炎的病因有：感染性、理化性、免疫性、变态性 感染性病因最常见 其中细菌性肺炎约占肺炎80%。 B、按患病环境（获得方式）分类： 社区获得性肺炎（院外肺炎）（community acquired pneumonia CAP）：在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 诊断依据：1）新近咳、痰或原有呼吸道疾病加重，伴脓性痰或胸痛；2）发热；3）肺实变体征和（或）湿罗音；4） WBC﹥10×109/L或﹤4×109/L ，伴或不伴核左移；5）X线显示片状、斑片状浸润影或间质改变，伴或不伴胸水。 以上1~4项中任何一项加第5项，除外非感染性疾病。 HAP特点： 免疫功能低下、使用抗肿瘤药物或免疫抑制剂、医源性因素（导管、辅助呼吸、雾化吸入等）及不合理使用抗生素→病原体复杂多变→ G-菌肺炎病死率高达30%~40%。 各种因素导致细菌耐药增加。耐药菌株通过质粒或染色体 传递耐药性给下一代→抗生素疗效受到抑制→耐药细菌所肺 炎成为肺炎防治热点。 C、解剖分类 1、大叶性（肺泡性）肺炎: 病原菌 肺泡炎变↙ ↘肺泡间孔（Cohn孔）→扩延到其它肺泡→肺段、肺叶炎变 致病菌多为肺炎链球菌。X线：肺叶或肺段的实变阴影。 2、小叶性（支气管性）肺炎: ↙病原体 支气管 →细支气管、终末细支气管、肺泡炎症 致病菌：肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、支原体、军团菌。 X线：沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，密度浅而模糊。 7、临床表现: 症状：咳嗽、咳痰，脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛，病变范围大者可有呼吸困难，多数有发热。 体征：呼吸快、肺实变体征、或并发胸腔积液体征。 肺部G-杆菌感染的共同点:肺实变或病变融合，组织坏死后→多发性脓肿 2)评估严重程度： 决定患者在门诊、住院、ICU治疗。 肺炎严重性决定于三因素： 局部炎症程度、 肺部炎症的播散、 全身炎症反应程度。 1）痰：痰定量培养分离的菌浓度≥107cfu/ml或连续分离到相 同菌浓度105~106cfu/ml→致病菌；≤104cfu/ml→污染菌。 2）经纤支气镜或人工气道吸引：细菌浓度105cfu/ml→致病菌。 3）防污染样本毛刷（protected specimen brush，PSB）：细菌 浓度≥103cfu/ml→致病菌。 4）支气管肺泡灌洗（BAL）：细菌浓度≥104cfu/ml→致病菌。 5）经皮细针抽吸：敏感性、特异性好，但有创伤。 6）血、胸水培养。 第二节 细菌性肺炎 肺炎球菌肺炎 pneumococcal pneumonia 一、概述 定义： 肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌或肺炎链球菌（strept-ococcus pneumoniae）所引起的肺段或肺 叶的炎症。 特征：突发起病（acute）、寒战高热（fever）、咳嗽（cough）、血痰（铁锈色痰）、胸痛（chest pain），肺实变体征。 三、病理 典型的病理变化分四期： 1、充血水肿期：充血、水肿液和浆液析出； 2、红色肝变期：渗出纤维蛋白、红细胞、中性粒细胞，不含气体，外观似肝； 3、灰色肝变期：大量白细胞浸润、吞噬细菌； 4、溶解消散期：大部分细菌被吞噬，产生夹膜抗体，渗出物溶解、 吸收，肺泡重新充气。 四、临床表现 1、症状 :