神经外科病历考核硬膜外血肿标准.docVIP

病历考核标准：硬膜外血肿（颅脑外伤） 一、病史询问要点颅脑损伤病人入院时大多存在意识障碍，在不能直接向病人询问病史的情况下应尽量向陪同人员了解情况： （1）确切致伤时间；（2）致伤原因；（3）受伤部位；（4）伤后意识状态的变化；有无典型的中间清醒期。 （5）伤后出现的症状和体征； （6）在伤后至入院前一段时间曾受过那些处置，使用过那些药物； （7）病人的既往史，特别是有无高血压、糖尿病、排尿性晕厥、心脏病及精神病史等。 二、体格检查要点颅脑损伤病人的体格检查原则是迅速、准确、有重点的检查，其要点为：（1）生命体征的检查（呼吸、血压、脉搏和体温）； 生命体征改变：当硬膜外血肿形成时，由于产生脑压迫，脑水肿及颅内压升高，随着颅内压的增高，病人常有头疼，呕吐加剧，躁动不安，早期即可出现Cushing 氏反应：四曲线，表现血压升高，尤以收缩压升高较明显，脉压差增大；体温上升；心率及脉搏缓慢；呼吸缓慢，严重时且不规则等代偿性反应，等到衰竭时，则血压下降，脉搏细弱及呼吸抑制。 （2）意识状态的评估根据GCS Glasgow-Coma Scale 评分方法记录意识障碍的程度； 意识障碍：由于原发性脑损伤程度不一，意识变化可有三种不同情况：（a）原发性脑损伤较轻，伤后无原发昏迷，至颅内血肿形成后，始出现进行性颅内压增高及意识障碍；往往因伤员可自己到医院看病或回家，也就是说伤员原发脑伤很轻微，头皮也可能无明显伤痕，颅骨平片无骨折，神经系统检查无阳性发现，误诊机会较多，应予以重视。 b 原发性脑损伤略重，伤后曾一度有短期原发昏迷，以后逐渐有意识好转或完全清醒，但不久又再次陷入昏迷状态，这类病人即所谓典型病例，容易诊断。 c 原发性脑损伤严重，伤后持续昏迷，且有进行性加深表现，颅内血肿的征象常被原发性脑挫裂伤或脑干损伤所掩盖，较易误诊； 也可以在原发脑伤较重的基础上，继发颅内血肿，这病例易误诊为脑挫裂伤，而采用非手术治疗，当出现脑疝时，始想到颅内血肿的存在。上述第（a）（b）种意识改变的特点在硬膜外血肿比较常见，而第（c）种多为硬膜下血肿和脑内血肿为多。 （3）瞳孔大小的检查，双侧是否等大等圆以及对光反应情况； （4）对头颅的检查应注意有无开放性伤口，伤口范围、深度及有无异物残留，颅骨有无凹陷，眼、耳、鼻及口腔有无出血和脑脊液样液体溢出；（5）对处于休克状态的病人特别注意有无合并伤的存在 （6）神经反射的检查确定生理反射消失与否，病理反射是否出现，有无锥体束征； 神经系统废损体征：单纯的硬膜外血肿，早期较少出现神经废损体征。仅在伴有脑挫裂伤或因血肿形成压迫功能区时才出现相应的阳性体征。如果病人伤后立即出现面瘫，偏瘫或失语等症状和体征时，应归咎于原发性脑损伤。后颅窝硬膜外血肿的神经体征更较少，小脑体征偶尔可见。 当颅内压增高的程度超过其代偿能力时,位于天幕上的硬膜外血肿即可表现颞叶钩回疝的症状.其典型表现：1 进行性意识障碍加重。2 生命体征紊乱。3 患侧瞳孔进行性散大，光反射消失。4 对侧偏瘫，常呈硬瘫，肌张力增加，病理反射阳性。 不典型者：因出血速度快，血肿量大，造成急性脑干移位，扭曲，致使对侧的大脑脚嵌压在小脑幕切迹缘上，而引起同侧肢体瘫痪，和对侧瞳孔散大的相反体征，使血肿的定位诊断发生困难。 1 血肿对侧瞳孔散大，同侧偏瘫。 2 血肿同侧瞳孔散大，同侧偏瘫。3 血肿对侧瞳孔散大，对侧偏瘫。应立即借助辅助检查定位确诊。 急性硬膜外血肿眼底多为轻度水肿，表现为静脉增粗，扭曲和搏动消失，视乳头充血，边界欠清晰，生理凹陷变浅或消失。部分病例眼底也可正常。眼底重度水肿及/或出血者较罕见。 慢性硬膜外血肿则以青年男性多见，可能是因为硬脑膜在颅骨上的附着没有妇女，儿童 及老人紧密，易于剥离之故。好发部位与急性硬膜外血肿相反，即位于额，顶，枕等处为多， 而颞部较少，究其原因：颞部出血多系动脉性（脑膜中动脉），发展迅猛易致脑疝。 慢性硬膜外血肿临床特点：头疼，呕吐及视乳头水肿。病人可以较长时间处于慢性颅内高压状态，如果不认真检查，往往误诊为脑外伤综合症，直到因颅内高压引起神经系统阳性体征，如意识障碍，偏瘫，瞳孔异常或眼部体征时，始引起重视。 （7）有无偏瘫、截瘫及单瘫情况出现，特别是出现截瘫的状态应注意有无脊柱损伤存在 三、特殊检查头颅CT扫描及头颅MRI扫描对颅脑损伤的病人的入院评估、治疗方案的确定有指导意义。能确定颅脑损伤的性质、范围。对怀疑有复合伤存在的情况下加做相应部位的扫描也是必要的 四、门诊资料分析对入院的颅脑损伤（硬膜外血肿）病人门诊资料的分析是制定治疗方案的重要原始资料。门诊资料结合CT或MRI扫描资料可将病人分三类。第一类为必须急诊手术治疗的病人，第二类为暂时可不施行手术治疗但必须在严密监护下行非手术治疗，第三类为不