胸骨后隐痛6个月，进食后加剧.docVIP

胸骨后隐痛6个月，进食后加剧 　　病历摘要 　　患者，女，40岁，6个月前无诱因出现胸骨后疼痛，为持续性隐痛，进食后加剧，无进行性吞咽困难，伴口腔溃疡，无胸闷、气喘，无反酸、胃灼热等症状，先就诊于某医院，行胃镜等相关检查后，诊断为食管溃疡，给予对症治疗，效果差。后就诊于某中心医院风湿免疫科，诊断为白塞病，给予免疫抑制、改善循环、调节代谢等治疗，症状稍减轻，为求进一步治疗就诊于我院。病程中饮食、睡眠一般，大小便正常。既往体健。 　　入院查体 T36，7℃，P80次/min，R26次/min，BP122/80mmHg。发育正常，营养良好，神清语明，自主体位，呼吸平稳，查体合作。全身皮肤及黏膜无黄染，颈部未触及肿大浅表淋巴结。头形大小如常，发黑，头发分布不均匀。双眼睑无水肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双瞳孔等大同圆，对光反射存在，心律规整，心音有力，胆囊区无压痛，Murphy征阴性，余阴性。 　　辅助检查 入院时胃镜（外院）示食管溃疡性质待定、浅表性胃炎，胃镜病理示食管溃疡。血沉、尿常规、血生化、血常规、肝功、抗核抗体谱、免疫球蛋白、肿瘤标志物未见异常。胸部CT（外院）示双肺、纵隔及心脏CT平扫未见异常。上腹部MRI（外院）肝左叶近肝门区异常信号，血管及肝管影示左肾上腺异常信号，考虑囊肿；胰尾部与肝脏之间类圆形异常信号，建议增强。腹部强化CT（外院）示符合左肾囊肿。 　　胃镜（本院）示食管溃疡性质待诊、胆汁反流性胃炎。病理诊断：（食管）黏膜慢性炎症伴鳞状上皮增生及溃疡坏死、肉芽组织形成。 　　入院诊断 食管溃疡性质待诊，胆汁反流性胃炎，左肾囊肿。第1次查房（入院第1天） 　　实习医师 汇报病历如上。 　　住院医师 综合上述病史、症状、体征，该患者以食管溃疡性质待诊，胆汁反流性胃炎，左肾囊肿收入院。暂给予泮托拉唑抑酸、替普瑞酮保护胃黏膜、康复新液促进黏膜修复对症及支持治疗。待主治医生查房后再制定下一步诊疗计划。 　　主治医师 支持住院医师的初步诊断，并继续给予抑酸、保护胃黏膜对症及支持治疗，患者食管溃疡在外院治疗疗程较长，但恢复差，建议患者携我院病理切片至上级医院，待病理切片会诊意见反馈后进一步协助诊治，必要时行超声内镜进一步检查。 　　第2次查房（入院第3天） 　　住院医师 患者自述进食后仍胸骨后疼痛，无胸闷、气喘，无反酸、胃灼热，无恶心、呕吐，精神一般。查体：腹部平坦，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝胆未触及，肠鸣音正常。患者上级医院病理科会诊意见：（食管）黏膜慢性炎症并溃疡坏死。超声胃镜示食管黏膜粗糙，粉红色，距门齿30～35cm见不连续性、不规则片状溃疡性病灶，周边黏膜隆起增生，最大截面约占管腔2/3，NBI示部分黏膜下血管不规则。取组织6枚，组织弹性可。超声所见：食管病灶处黏膜层消失，黏膜下层明显增厚，最厚处约4.5mm，大部分与固有肌层分界不清，部分回声偏低。 　　检查诊断：食管溃疡性质待诊（炎性增生，癌性待排）。 　　主治医师 结合患者病史、症状、发病过程及超声内镜结果，食管溃疡性质诊断不明，考虑食管克罗恩病可能性大。克罗恩病是一种胃肠道的慢性、非特异性的全壁层肉芽肿性炎症，病变呈节段性分布，可累及从口腔到肛门整个消化道的一段或可同时侵犯若干段。病变部位分布中小肠、回肠末端约占90%，食管发生率1%。下一步可行结肠镜及胶囊内镜检查，请主任医师查房，指导诊治方案。 　　主任医师 结合患者病史及相关辅助检查，该患者疑诊食管克罗恩病，但需进一步排除贝赫切特综合征、食管结核、食管癌。 　　贝赫切特综合征 又称白塞病，是一种全身慢性疾病，基本病理改变为血管炎。临床上以复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、皮肤和眼部病变最为常见，全身各脏器均可受累，可行皮肤刺激试验、病理学检查及血沉。结合患者病史诊断，只有口腔溃疡表现，而无其他眼部及关节等临床表现，且血常规示血沉正常，基本可排除该病的可能性。 　　食管结核 食管结核患者多有肺结核病史或结核接触史，胸部X线检查提示肺部有陈旧性结核或有活动性结核病灶。食管结核临床症状轻，由于结核性食管狭窄引起的吞咽困难进展较缓慢，常表现为非进行性吞咽困难，实验室检查食管结核皮肤结核菌素试验（PPD皮试）及血清结核抗体结果常阳性。结合患者既往无结核病史，结核菌素试验阴性，可排除结核。 　　食管癌 食管癌患者常以吞咽困难或胸骨后疼痛为主要表现，但病程进展较快，短期内体重明显减轻。食管脱落细胞学检查及内镜检查可确诊。结合患者胃镜及多次病理活检，患者食管肿瘤依据不足。 　　下一步诊治方案 ①抽血化验结核菌素试验以进一步排除结核；②完善胶囊内镜检查以明确小肠有无溃疡进一步病变，如存在多发溃疡（周边红晕、中间坏死）可进一步支持克罗恩病诊断；③请病理科协助再次阅片，有无肉芽肿存在；