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自身免疫性心肌炎的治疗进展 　　[摘要] 心肌炎是引起儿童及青少年猝死最常见的病因之一，自身免疫反应在其发生发展中起重要作用。组织病理学证实心肌炎是由T细胞介导的免疫反应，主要表现为严重的心肌损害和炎细胞浸润。研究者从不同的角度发掘治疗自身免疫性心肌炎的方法，包括免疫调节，干扰传导通路、细胞因子等，该文就自身免疫性心肌炎治疗进展进行综述。 　　[关键词] 心肌炎；治疗；研究进展 　　[中图分类号] R542.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）03（b）-0197-02 　　心肌炎（myocarditis）是心肌细胞及其间质的炎症反应，有报道显示20%以上的青少年猝死是由其引起的[1]。心肌炎的诱发因素主要有感染、自身免疫、中毒，以及药物所致的过敏和血管炎症，其中病毒感染引起的病毒性心肌炎最为常见[2]。国际上至今仍缺乏特异性的治疗方法。该研究在分析国内外相关文献的基础上，对目前心肌炎的治疗方法作以综述。 　　1 心肌炎概述 　　心肌炎起病急骤，轻者无临床症状或有轻微的心脏症状，重症者可致心律失常、晕厥、到心源性休克、心力衰竭，甚至猝死，诊断并治疗及时者可痊愈；迁延不愈者，可形成慢性心肌炎或导致扩张型心肌病（Dilated Cardiomyopathy， DCM）。 　　自身免疫性心肌炎（autoimmune myocarditis），是机体由于细胞和体液免疫功能障碍，产生多种自身抗体，而后自身抗体与抗原结合形成免疫复合物，通过血液循环，穿过毛细血管及血管周围间质进入心肌，引起心肌细胞溶解、坏死、水肿及单核细胞浸润等一系列炎症反应，同时诱发机体的体液及细胞免疫反应[3]。 　　心肌炎的组织病理学表现多样，急性期主要表现为由于炎症和水肿引起的室间隔增厚，而左心室容积不变；晚期则发展成扩张型心肌病，主要表现是慢性炎细胞浸润、左心室扩张、室间隔变薄，伴随射血分数的减少，有些病例可检出病毒[4-5]。按照炎细胞浸润类型分为：淋巴细胞型、中性粒细胞型、嗜酸性粒细胞型、巨细胞型等[2]。 　　细胞因子在病毒性心肌炎（viral myocarditis， VMC）的发展过程中起着重要的作用：VMC急性期表现为局部炎细胞浸润和心肌坏死[6]，IL-1β、TNF-α和IFN-γ高表达，亚急性期还可见到IL2表达量持续增高[7]。可见IL-1β、TNF-α、INF-γ等细胞因子与VMC相关，其表达水平在一定程度上反应VMC的损伤程度，也是衡量治疗效果的指标。 　　2 自身免疫性心肌炎的治疗进展 　　大部分急性心肌炎患者不需要治疗，但患者出现左心室功能不全或者心衰症状时，需要对症治疗，包括强心、利尿、扩血管等[8]。对于爆发性心肌炎，心功能急剧下降且药物治疗无效者，就需要体外机械循环支持（主动脉球囊泵、心室辅助装置、离体氧化作用薄膜等）作为过渡性治疗手段或者移植术前准备[9]。在渡过急性期后，心肌炎患者要有很长的恢复期（至少6个月），在此期间要尽量减少运动，卧床休息。患者何时能够恢复正常生活要参考心脏超生检查结果―左心室容积和功能是否恢复正常，和24 h Holter监测―是否有明显的心律不齐等[10-11]。自身免疫性心肌炎的治疗主要包括免疫调节，干扰信号传导通路，调节细胞因子和免疫移植疗法等。 　　2.1 调节免疫 　　抗α-β T细胞受体抗体能够抑制EAM进展[12]；抗CD2单克隆抗体抑制EAM进展[13]；莫罗单抗CD3用于治疗巨细胞心肌炎也取得了很好的效果[14]；静脉注射免疫球蛋白（IVIG）可以调节炎症因子和外周循环白细胞，改善自身免疫性心肌炎患者的临床症状[15]；丙种球蛋白可以减轻EAM心脏的病理炎症改变，抑制TNF-α的产生，增加心肌中IgG的沉积[16-17]； IL-10基因修饰和TNF-α、心肌肌球蛋白刺激未成熟树突状细胞可诱导EAM产生抗原特异性耐受，减轻心肌炎症，改善心功能[18-19]；肌球蛋白耐受型树突细胞IL-22-Ig融合基因蛋白可以减轻心肌炎损伤[20]，ICOS Ig融合基因改善EAM症状，大鼠超声心功能指标、心肌炎症程度明显减轻。用CD40小RNA干扰技术治疗EAM大鼠，可以降低病鼠的心脏重/体重比，减轻心肌损伤，Th1型细胞分泌的细胞因子显著降低，同时Th2型细胞分泌的细胞因子升高，对自身免疫性心肌炎有潜在的治疗作用。N-乙酰丝-天冬-赖-脯氨酸减轻巨噬细胞、树突细胞、T细胞以及促炎因子和趋化因子，改善自身免疫性心肌炎所致的心功能不全。P2X7受体拮抗剂能够增强EAM鼠心肌收缩力，抑制CD4+ T细胞和巨噬细胞浸润，从而抑制EAM进展。 　　2.2 干扰信号传导通路 　　过氧化物酶体增殖子活化受体（PPAR）- γ激动剂可减轻心肌炎