建筑业企业总承包及专业承包核查申报表-附件1.docVIP

附件1： 建设行业企业资质核查（信用评价）申报表 （施工总承包 特级□一级□ 二级□ 三级□） （施工专业承包 一级□ 二级□ 三级□ 无等级□） 企业名称： 所属区域： 填表日期： 年 月 日 大庆市城乡建设局 填表说明 一、本表适用于建设行业企业资质核查（信用评价）。 二、本表用计算机打印，纸张为A4纸，不得涂改。 三、本表数字使用阿拉伯数字。除万元、％保留一位小数外，其余均为整数。 企业法定代表人声明 本人 身份证号码是 在此郑重声明： 本企业此次填报的《建设行业企业资质核查表》及附件材料的全部数据，内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质核查提供的材料如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。 企业法定代表人：（签名） （公章） 年 月 日 一、企业基本情况 企业名称 企业注册地址 营业执照注册号 注册经济类型 建立时间 年 月 主项资质及等级 审批时间 年 月 日 增项资质及等级 审批时间 年 月 日 审批时间 年 月 日 审批时间 年 月 日 安全生产许可证编号 有效截止日期 年 月 日 资质证书编号 办公场所 ㎡ 联 系 人 联系电话 法定代表人 职 务 职 称 企业经理 职 务 职 称 技术负责人 职 务 职 称 企业从业人员情况 有职称人员 人 中级职称 人 高级职称 人 工程技术人员 总数 人 中级职称 人 高级职称 人 建造师（三级项目经理） 总数 人 一级 人，能上岗执业 人 二 级 人，能上岗执业 人 三级 人，能上岗执业 人 持证 情况 工 长 人，能上岗执业 人 施工现场技术负责人 人，能上岗执业 人 质检员 人，能上岗执业 人 造价员 人，能上岗执业 人 技术人员 人，能上岗执业 人 安全员 人，能上岗执业 人 材料员 人，能上岗执业 人 取样员 人，能上岗执业 人 资料员 人，能上岗执业 人 企业财务状况 注册资本 万元 建筑业总产值 万元 实收资本 万元 净资产 万元 近三年工程结算收入 年 年 年 万元 万元 万元 机械设备 机械设备总台数 台（件） 机械设备总功率 千瓦 自有机械设备 台套 租赁机械设备 台套 本市企业在异地设立分公司情况：（如设立，填写分公司名称，并提供分公司营业执照副本复印件） 、 、 注：企业填报数据以企业最新年度统计及财务报表为准。 二、企业技术负责人工作经历 姓　名 性　别 出生年月 职　务 职　称 最高学历 何时/何校/何专业毕业 工程管理资历 年 电 话 移动电话 工 作 简 历 由何年何月至何年何月 在何单位从事何工作及任何职务 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 本人签字：　　　　　　　　　　　年　　月　　日　 注：工作简历从参加工作开始连续填写 三、企业有职称工程技术和经济管理人员名单 序号 姓　名 性别 职称 身份证号码 专　业 是否执业 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□