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新教育校长联盟 申 请 表 地址： 省 市 区 学校： 姓名： 签名： 手机： 年 月 日 新教育研究院监制  说 明 一、本申请书所列各项内容均需实事求是，认真填写。 二、对学校办学成效、新教育课题研究成果、个人简介、对想通过联盟获得何收获描述等描述要简捷，纲要式呈现。 三、申请表中新教育项目研究推动情况、新教育项目的研究意向，将作为校长联盟“1+X”模式项目组建的依据。 四、本申请书以电子稿形式上交，附上个人近期工作照、学校照片、优势项目活动图片各1张以上。 表一：个人及单位基本信息表 姓名 性别 民族 出生年月 籍贯 政治面貌 职 称 家庭地址 个人微信号、公众号 博客 邮箱 学校名称 微信公众号 学校地址 创校时间 学校类别 （可多选） 幼儿园（ ）小学（ ）初中（ ）高中（ ）职校（ ） 办学规模 学生数（ ） 教师数（ ） 办学性质 民办（ ）公办（ ）民办公助（ ） 其它： 学历 教育 学历 院校 专业 学历 第一学历 最后学历 工 作 经 历 起 止 年 月 工 作 单 位 职 务 备注 现单位 及个人 获奖情 况 类别 年度 荣誉颁发单位、荣誉名称 单位 个人 参加 新教 育实 验情 况 类别 实验区（ ）实验校（ ） 确认时间 年 月 获何新教育荣誉 个人 单位 表二：学校办学成效 学校 基本 情况 地理位置 城区（ ）城乡结合部（ ）乡村（ ） 生源特点 总数（ ）人，女生（ ）人，（ ）个年级，（ ）行政班。 教师结构 教师总数（ ）人，其中编内（ ）人；女教师（ ）人。 平均年龄（ ）岁；其中35岁以下（ ）人，50岁以上（ ）人。 高级职称（ ）人；中级职称（ ）人。 行政班子 共（ ）人，其中校级领导（ ）人。 平均年龄（ ）岁，高级职称（ ）人。 主要 办学 成效 表三：新教育课题研究情况 新教育 课题研究机构 校级：校长直接负责（ ）；指定一校级领导分管（ ）； 中层：专门研究中心（ ）；专人负责（ ）；归属相关处室负责（ ）； 落实：分解到年级组、教研组负责（ ）； 组建跨年级研究小组负责（ ）； 课题参与人数：（ ）人。 学校开展新教育研究简况 学校新教育文化识别元素描述（如新教育旗、行动指南等新教育经典语句呈现）： 学校新教育典型仪式活动描述（如晨诵、午读、暮省仪式；新教育书籍阅读分享或特色仪式，订阅新教育杂志等）： 学校新教育课题研究常态化描述（如课题组多久活动一次，是否有种子或骨干教师培养）： 学校新教育课题研究在全国和地方的影响力描述（是否有成果展示，是否有以新教育冠名举办的大型活动，区域及以上教育主管部门、区域内学校、媒体的认可度如何？）： 已具备优势的新教育研究项目 （可多项） 1. 2. 3. 下阶段意向研究的新教育项目 （可多项） 1. 2. 3. 表四：校长个人简介及交流意向 个人 简介 事迹简介： 个人优势和不足分析： 个人参与 新教育研究 情况 参加全国新教育活动情况： 新教育专著阅读情况： 主持、参与新教育课题研究情况： 想通过联盟获得何成长（或想解决什么问题） 申请 评审 意见 经审核，同意该校长为第一届新教育校长联盟正式成员（观察员）。 联盟秘书处（筹备组）： 院领导： 年 月 日 档案编号： 审核情况：